Лимфома Ходжкина у взрослых: что важно знать пациенту

По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Hodgkin Lymphoma in Adults, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Hodgkin Lymphoma Version 2.2025 — January 30, 2025)

Что такое лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (ЛХ) — высококурабельный рак, начинающийся из лимфоцитов — белых кровяных клеток иммунной системы. В отличие от других лимфом, клетки лимфомы Ходжкина имеют характерный вид под микроскопом: аномально крупные лимфоциты, нередко с несколькими ядрами, называемые клетками Рид-Штернберга.

ЛХ чаще всего поражает людей в возрасте 15–30 лет или старше 55 лет. Как правило, она начинается в лимфатических узлах верхней части тела — шее, грудной клетке, подмышечных впадинах — и может распространяться на другие лимфоузлы и органы.

Два типа лимфомы Ходжкина:

Классическая лимфома Ходжкина (КЛХ) — наиболее распространённый тип. Характеризуется клетками Рид-Штернберга и включает четыре подтипа (нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоцитарно-богатый, лимфоцитарно-истощённый) — все они лечатся одинаково.

Нодулярная лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина (НЛПЛ) — редкая, обычно медленно растущая форма с «попкорноподобными» клетками. Может редко трансформироваться в быстрорастущую неходжкинскую лимфому (ДВККЛ). Лечение существенно отличается от КЛХ.

Симптомы

Безболезненное увеличение лимфатических узлов (шея, подмышки, пах) — наиболее частый симптом
В-симптомы: необъяснимая лихорадка (>38°C), проливные ночные поты, необъяснимая потеря веса >10% за 6 месяцев
Кожный зуд (прурит)
Выраженная усталость
Боль в лимфатических узлах после употребления алкоголя
Одышка или кашель (при поражении грудной клетки/средостения)

Диагностика

Обязательные исследования:

Полный анамнез, включая В-симптомы
Физикальный осмотр: лимфоузлы, селезёнка, печень; функциональный статус (performance status)
ОАК с формулой; СОЭ; биохимический анализ; функциональные пробы печени; ЛДГ
Тест на ВИЧ; гепатит В/С (рекомендуется)
Тест на беременность (при необходимости — перед химио- или лучевой терапией)
ФДГ-ПЭТ/КТ от черепа до бёдер или стоп — золотой стандарт стадирования и оценки ответа на лечение

Исследования по показаниям:

Функциональные пробы лёгких — если планируется блеомицин (ABVD)
Эхокардиограмма или MUGA-сканирование — если планируется антрациклин (доксорубицин); возможно назначение аторвастатина
КТ с контрастом; рентгенография грудной клетки (особенно при большой опухоли)
Биопсия костного мозга — больше не является рутинной; только при распространённом заболевании, снижении клеток крови и отсутствии поражения костного мозга на ПЭТ
МРТ с контрастом отдельных областей
Консультация по сохранению фертильности

Биопсия: эксцизионная или инцизионная биопсия лимфатического узла является предпочтительной (тонкоигольная пункция НЕ подходит). Диагноз КЛХ требует выявления клеток Рид-Штернберга с паттерном CD15+ и CD30+ при иммуногистохимии.

Критерии Довилля: ПЭТ-ответ оценивается по шкале 1–5. Баллы 1–3 = нет значимой активности рака; баллы 4–5 = значимая остаточная активность. Этот балл определяет дальнейшую тактику в ходе и по завершении лечения.

Стадирование

Стадия	Определение
I	Поражение одной лимфатической зоны (возможно + один экстранодальный очаг)
II	Поражение ≥2 лимфатических зон по одну сторону диафрагмы
III	Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы
IV	Распространение на несколько органов вне лимфатической системы (костный мозг, печень, лёгкие и т.д.)

Модификатор А/В: «В» = есть В-симптомы; «А» = В-симптомов нет.

I–II стадии = ранняя КЛХ; III–IV стадии = распространённая КЛХ.

Неблагоприятные (высокорисковые) признаки ранней КЛХ (любой из следующих):

В-симптомы
Массивная (≥10 см) опухоль
Повышенная СОЭ
Поражение более 2 лимфатических зон
Экстранодальное поражение (например, лёгкого)

Лечение классической лимфомы Ходжкина (КЛХ)

Благоприятная ранняя КЛХ (I–II стадия, нет неблагоприятных признаков)

Начало: 2 цикла ABVD → ПЭТ/КТ (оценка по Довиллю)

Балл 1–2: лучевая терапия (ISRT) ИЛИ ещё 2 цикла ABVD; при СОЭ <50, ≤2 зоны, нет экстранодальных очагов — возможны 4 цикла AVD без облучения
Балл 3: лучевая терапия ИЛИ 4 цикла AVD
Балл 4: 2 дополнительных цикла ABVD → повторная ПЭТ → при 1–3: лучевая терапия; при 4–5: биопсия → при позитивной: лечение рефрактерного заболевания
Балл 5: биопсия → при позитивной или невозможности биопсии: лечение рефрактерного заболевания

Неблагоприятная ранняя КЛХ (I–II стадия с признаками риска)

Четыре лечебных пути:

Путь ABVD: 2 цикла ABVD → ПЭТ → при Довилле 1–3: 4 цикла AVD или 2 цикла ABVD + ISRT; при 4–5: 2 цикла ABVD или 2 цикла BrECADD → ISRT

Путь ниволумаб + AVD: 4 цикла ниволумаба + AVD → ISRT; при Довилле 1–3 после рестадирования: наблюдение; при 4–5: биопсия

Путь брентуксимаб ведотин + AVD: 4 цикла BV-AVD → ISRT; при Довилле 1–3: наблюдение; при 4–5: биопсия

Путь BrECADD: 2 цикла BrECADD+Г-КСФ → ПЭТ → при 1–3: 2 дополнительных цикла BrECADD → при хорошем ответе: наблюдение; при 4–5: биопсия с дальнейшим руководством

Распространённая КЛХ (III–IV стадии)

Факторы риска плохих исходов (Международный прогностический балл — МПБ/IPS): возраст ≥45 лет, мужской пол, IV стадия, альбумин <4 г/дл, анемия, лейкоцитоз, лимфоцитопения.

Предпочтительные режимы первой линии:

Ниволумаб + AVD (6 циклов): при Довилле 1–3 — дальнейшее лечение не нужно; при 4–5 — биопсия.

BrECADD + Г-КСФ (2 цикла → ПЭТ → ещё 2 цикла при балле 1–3): при Довилле 1–3 — наблюдение; при 4–5 — биопсия.

Режимы в отдельных случаях:

BV-AVD + Г-КСФ (6 циклов): при 1–3 — наблюдение (ISRT для зон высокого риска); при 4–5 — биопсия
ABVD (2 цикла → ПЭТ → 4 цикла AVD при 1–3; переход на BrECADD × 3 при 4–5)

Ключевая информация о препаратах

ABVD = доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин
BrECADD = брентуксимаб ведотин, этопозид, циклофосфамид, доксорубицин, дакарбазин, дексаметазон + Г-КСФ
BV-AVD = брентуксимаб ведотин + доксорубицин, винбластин, дакарбазин + Г-КСФ
Ниволумаб + AVD = ниволумаб (ингибитор контрольных точек) + химиотерапия AVD

Брентуксимаб ведотин (BV/Adcetris): конъюгат антитела с препаратом, нацеленный на белок CD30 клеток ЛХ.

Ингибиторы контрольных точек (ниволумаб/Opdivo, пембролизумаб/Keytruda): иммунотерапия; помогают иммунной системе распознавать и уничтожать раковые клетки. Иммунная вспышка на снимках (псевдопрогрессирование) может имитировать прогрессирование — клиническое улучшение важнее, чем картина на скане.

ISRT (лучевая терапия на поражённые участки): направлена только на первичные очаги лимфомы, минимизируя облучение окружающих органов.

Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор): ростовой фактор в составе BrECADD и BV-AVD, защищает иммунную систему.

Предупреждение о блеомицине: вызывает фиброз лёгких; у пожилых не должен применяться более 2 циклов; перед применением обязательны функциональные пробы лёгких.

Предупреждение о доксорубицине: вызывает повреждение сердца; эхокардиография обязательна перед назначением.

КЛХ во время беременности

КЛХ — наиболее частый рак крови при беременности. Лечение строго индивидуализировано.

I триместр: по возможности избегать химиотерапии; отложить до II–III триместра при управляемых симптомах; при неотложной необходимости — монотерапия винбластином
II–III триместр: ABVD безопасен для матери и плода
Всегда избегать: ФДГ-ПЭТ, КТ, лучевой терапии, BV-AVD, интенсифицированного BEACOPP
Обязательная мультидисциплинарная команда: онколог, акушер-гинеколог высокого риска, неонатолог, фармацевт

КЛХ у пожилых (старше 60 лет)

Настоятельно рекомендуется клиническое исследование
При возможности доксорубицина: режимы на основе ABVD или ниволумаб+AVD (см. руководство)
При невозможности доксорубицина: брентуксимаб ведотин с дакарбазином или ниволумабом; или пембролизумаб
Блеомицин: не более 2 циклов у пожилых; обозначение A(B)VD указывает на опциональность блеомицина

Рефрактерная и рецидивирующая КЛХ

Первично рефрактерная: заболевание, не отвечающее на терапию первой линии.
Рецидивирующая: заболевание, вернувшееся после ремиссии.

Подтверждение биопсией обязательно перед лечением рефрактерного/рецидивирующего заболевания.

Кандидаты на высокодозную химиотерапию + аутологичную ТГСК

Рефрактерное заболевание или рецидив в течение 3 месяцев: терапия второй линии (Руководство 6) → рестадирование:

Довилль 1–3 → аутологичная ТГСК (предпочтительно); поддерживающая терапия брентуксимабом ведотином при высоком риске рецидива
Довилль 4 → аутоТГСК или лучевая терапия ± дополнительная системная терапия
Довилль 5 → лучевая терапия или системная терапия; при хорошем ответе → рассмотреть ТГСК (авто- или алло-)

Рецидив после 3 месяцев: терапия второй линии ± лучевая терапия → в зависимости от исходной стадии и анамнеза лечения возможна ТГСК.

Режимы второй линии (Руководство 6):

С ингибитором контрольных точек (предпочтительно при отсутствии предшествующей иммунотерапии):

Брентуксимаб ведотин + ниволумаб
GVD + пембролизумаб
ICE + ниволумаб или пембролизумаб

Без ингибитора контрольных точек:

Брентуксимаб ведотин ± бендамустин
DHAP; GVD + ICE; IGEV; ICE + брентуксимаб ведотин

Не кандидаты на высокодозную химиотерапию + ТГСК

Лечение индивидуализировано. Рекомендуется ингибитор контрольных точек ИЛИ брентуксимаб ведотин. Выбор зависит от анамнеза лечения. Псевдопрогрессия при иммунотерапии возможна — при клиническом улучшении лечение можно продолжить несмотря на картину на снимках.

Лечение НЛПЛ

НЛПЛ медленно растёт, но может поздно рецидивировать; редко трансформируется в ДВККЛ (особенно при массивном, субдиафрагмальном или селезёночном поражении при постановке диагноза).

I и II А стадии, немассивная: лучевая терапия (ISRT). Если единственный поражённый лимфоузел был полностью удалён, наблюдение может быть вариантом.

I и II А стадии, массивная: химиотерапия + ритуксимаб (ABVD-R, CHOP-R или CVbP-R) + лучевая терапия

Несмежная II А стадия: химиотерапия + ритуксимаб ± лучевая терапия; ритуксимаб в монотерапии — вариант для облегчения симптомов.

I В и II В стадии: химиотерапия + ритуксимаб + лучевая терапия

III и IV стадии: наблюдение (при отсутствии симптомов) ИЛИ ритуксимаб в монотерапии ИЛИ химиотерапия + ритуксимаб ± лучевая терапия для устранения симптомов

Рефрактерная/рецидивирующая НЛПЛ: биопсия обязательна. Если не трансформировалась: ритуксимаб ± бендамустин/DHAP/ICE/IGEV; высокодозная химиотерапия + аутоТГСК при симптомном массивном заболевании.

Наблюдение и долгосрочный уход

Годы 1–2: осмотр каждые 3–6 месяцев
Годы 3–5: каждые 6–12 месяцев
После 5 лет: ежегодно

Визуализация: КТ только при клиническом подозрении на рецидив (регулярные ПЭТ-сканирования для наблюдения не рекомендуются). Лучевая терапия на шею требует ежегодного определения ТТГ.

Отдалённые поздние эффекты лечения — важнейшие проблемы выживших:

Болезни сердца: повышенный риск из-за доксорубицина и медиастинального облучения. Артериальное давление — не реже раза в год; липидная панель и глюкоза натощак каждые 6–12 месяцев начиная с 6-го года; стресс-тест и эхокардиография исходно, повторно каждые 10 лет.

Патология щитовидной железы: гипотиреоз примерно у 50% выживших, получавших облучение шеи/верхней части грудной клетки. Ежегодное определение ТТГ.

Вторичные злокачественные опухоли:

Рак молочной железы: женщинам, получавшим облучение грудной клетки, следует начать маммографию через 8 лет после лечения или в возрасте 40 лет (что наступит раньше); при облучении в возрасте 10–30 лет — добавить ежегодную МРТ молочных желёз
Рак лёгких: особенно у курящих; необходима поддержка в отказе от курения
Кожи, шейки матки, колоректальный, предстательной железы: следовать стандартным рекомендациям по скринингу

Вакцинация: ежегодная вакцинация против гриппа; другие вакцины по показаниям.

Ключевые мысли для пациента

Лимфома Ходжкина — один из наиболее излечимых видов рака: большинство пациентов с ранней стадией излечиваются при первой линии лечения.
В-симптомы важны: лихорадка, ночные поты и потеря веса клинически значимы и должны быть сообщены врачу — они влияют на стадию (А или В) и выбор лечения.
Балл по Довиллю на промежуточной ПЭТ/КТ — критическая точка контроля: он определяет, продолжать, усилить, снизить интенсивность или изменить терапию. Понимайте свой балл и его значение.
Современные предпочтительные режимы (ниволумаб+AVD, BrECADD) улучшили результаты по сравнению с ABVD и снижают часть долгосрочных токсичностей.
Блеомицин вызывает лёгочную токсичность — при его включении в схему функциональные пробы лёгких обязательны. Многие современные режимы обходятся без блеомицина.
Доксорубицин вызывает повреждение сердца — кардиологическое обследование до и регулярный мониторинг после лечения обязательны.
Поздние эффекты реальны и серьёзны — болезни сердца и рак молочной железы представляют наибольший долгосрочный риск. Регулярное наблюдение (не реже раза в год) у специалиста, знакомого с проблемами выживших после ЛХ, критически важно — даже спустя десятилетия после излечения.
Сохранение фертильности необходимо обсудить до начала любого режима, способного нарушить репродуктивную функцию — возможности есть и они эффективны, если использованы до лечения.
При рефрактерной/рецидивирующей КЛХ: клиническое исследование — первая рекомендация; следует обратиться в центр с опытом ведения ЛХ.

Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Hodgkin Lymphoma in Adults, 2025 (на основе NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Hodgkin Lymphoma Version 2.2025 — January 30, 2025). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines

Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.