Хронический миелолейкоз (ХМЛ): что важно знать пациенту

По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Myeloid Leukemia, 2026 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — July 16, 2025)

Что такое ХМЛ

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — рак крови, вызванный одним конкретным генетическим событием: фрагмент хромосомы 9 и фрагмент хромосомы 22 обмениваются местами. Образуется аномальная укороченная Филадельфийская (Ph) хромосома со сливным геном BCR::ABL1.

BCR::ABL1 производит аномальный белок-тирозинкиназу, вызывающий неконтролируемый рост гранулоцитов в костном мозге и крови. Это изменение не наследственное — оно возникает спонтанно и не передаётся детям.

ХМЛ хорошо поддаётся лечению. Большинство пациентов при правильной терапии могут рассчитывать на нормальную или близкую к нормальной продолжительность жизни.

Симптомы

Многие пациенты получают диагноз случайно при рутинном анализе крови. При наличии симптомов они включают:

Усталость и слабость
Ночные поты
Необъяснимую потерю веса
Ощущение тяжести или дискомфорта в левой верхней части живота (увеличение селезёнки)
Склонность к синякам или кровоточивости
Частые инфекции
Боль в костях

Три фазы ХМЛ

Фазы определяются процентом бластов (незрелых белых клеток) в крови и костном мозге:

Хроническая фаза — наиболее частая при первичной диагностике; бластов <15%. Прогрессирует медленно, хорошо отвечает на лечение. Цель — не допустить перехода в продвинутые фазы.

Акселерированная фаза — промежуточная стадия. Критерии: миелобласты 15–29% в крови; или миелобласты + промиелоциты ≥30%; или базофилы ≥20%; или тромбоцитопения без связи с лечением; или новые хромосомные мутации в Ph+ клетках.

Бластный криз (бластная фаза) — наиболее тяжёлая стадия. Миелоидный: ≥30% бластов в крови/костном мозге или бласты вне костного мозга. Лимфоидный: любое увеличение лимфобластов. Опасен для жизни и с трудом поддаётся медикаментозному контролю.

Диагностика

Обязательно при постановке диагноза:

Общий анализ крови с формулой — как правило, очень высокий лейкоцитоз
Биопсия и аспирация костного мозга — необходимы для полного стадирования
Биохимия крови, включая мочевую кислоту
qПЦР (IS) на BCR::ABL1 в периферической крови — исходный уровень
Тест на гепатит В и С

Генетические тесты:

qПЦР по Международной шкале (IS) — золотой стандарт мониторинга. Результат в % от стандартного базиса (100% = средний уровень у нелеченых). Единственный тест достаточной чувствительности для выявления минимального остаточного заболевания. Выполняется через 3, 6, 12 месяцев, затем каждые 3–6 месяцев бессрочно.
FISH — выявляет транслокацию t(9;22)
Кариотип — идентифицирует Ph-хромосому и дополнительные аномалии
Мутационный анализ / НГС — выявляет мутации BCR::ABL1, вызывающие резистентность к ИТК (в т.ч. T315I); обязателен перед каждой сменой терапии

Перед трансплантацией: HLA-типирование. Перед нилотинибом/понатинибом: ЭКГ/ЭхоКГ. Тест на беременность перед любым ИТК.

Группы риска

Перед первой линией рассчитывается оценка риска по возрасту, размеру селезёнки и показателям крови. Три шкалы:

Сокаль: низкий <0,8 / промежуточный 0,8–1,2 / высокий >1,2
Хасфорд (EURO): низкий ≤780 / промежуточный 781–1480 / высокий >1480
ELTS: низкий ≤1,568 / промежуточный 1,568–2,218 / высокий >2,218

Лечение

ХМЛ лечится ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) — таргетными пероральными препаратами, блокирующими BCR::ABL1. Одобрено шесть ИТК:

ИТК	Поколение	Ключевые особенности
Иматиниб (Гливек)	1-е	Дженерик; оптимален для пожилых / низкий риск / сопутствующие заболевания
Босутиниб (Бозулиф)	2-е	Дженерик; избегать при патологии ЖКТ/печени
Дазатиниб (Спрайсел)	2-е	Дженерик; избегать при заболеваниях лёгких; риск плеврального выпота
Нилотиниб (Тасигна)	2-е	Дженерик + форма без пищевых ограничений; избегать при кардиологическом риске/QT; оригинальная форма — натощак
Асциминиб (Скембликс)	3-е (STAMP)	Иной участок связывания BCR::ABL1; одобрен при ХМЛ-ХФ первой линии и после предлечения; в высокой дозе — при T315I; избегать при панкреатите
Понатиниб (Иклусиг)	3-е	Предпочтителен при T315I; серьёзные сердечно-сосудистые эффекты; не первая линия

Лекарственные и пищевые взаимодействия критически важны. Грейпфрут, карамбола, гранат; добавки — зверобой, куркумин, зелёный чай, гинкго, антиоксиданты — снижают эффективность ИТК. Антациды, сердечные препараты и антидепрессанты также могут взаимодействовать. На каждый визит приносите полный список принимаемых препаратов и добавок.

Первая линия при хронической фазе ХМЛ

Низкий риск: иматиниб или дженерик; ИЛИ ИТК 2-го поколения (босутиниб, дазатиниб, нилотиниб); ИЛИ асциминиб; ИЛИ клиническое исследование.

Промежуточный или высокий риск (предпочтительно): ИТК 2-го поколения; ИЛИ асциминиб; ИЛИ клиническое исследование. Иматиниб — другой рекомендованный вариант.

Контрольные точки ответа

Ответ	BCR::ABL1 (IS)	Сроки
Ранний молекулярный (РМО)	≤10%	К 3 мес. И к 6 мес.
Полный цитогенетический (ПЦО)	≤1% (Ph не определяется)	К 12 мес.
Большой молекулярный (БМО)	≤0,1%	Как можно раньше
Глубокий молекулярный (МО4.0)	≤0,01%	Для допуска к РБТ
Глубокий молекулярный (МО4.5)	≤0,0032%	Наибольшая глубина ответа

При недостижении контрольных точек (BCR::ABL1 >10% в 6 мес. или >1% в 12 мес.): оценить приверженность, проверить взаимодействия, выполнить мутационный анализ, как правило сменить ИТК. Нарастание BCR::ABL1 на 1 log в любой момент лечения требует немедленной переоценки.

Вторая и последующие линии

Переход на другой ИТК — стандарт при неудаче или непереносимости. Мутационный анализ перед сменой обязателен. Мутация T315I устойчива ко всем ИТК кроме понатиниба и асциминиба в высокой дозе.

Ремиссия без лечения (РБТ)

При стойком глубоком молекулярном ответе (ГМО ≥2 лет) возможна отмена ИТК — ремиссия без лечения. Требует консультации специалиста по ХМЛ, более частого мониторинга qПЦР после отмены и немедленного возобновления ИТК при росте BCR::ABL1 выше 0,1%. Никогда не предпринимать без руководства специалиста.

Лечение продвинутых фаз

Акселерированная фаза: ИТК 2-го поколения или понатиниб предпочтительны. Для долгосрочного контроля как правило необходима аллоТГСК.

Бластный криз:

Миелоидный: химиотерапия по протоколу ОМЛ + ИТК → аллоТГСК
Лимфоидный: химиотерапия по протоколу ОЛЛ + ИТК → аллоТГСК

Аллогенная трансплантация (аллоТГСК)

Большинству пациентов с ХМЛ трансплантация не нужна. Резервирована для продвинутых фаз или ХМЛ с неудачей нескольких ИТК. После трансплантации: qПЦР (IS) каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 3–6 месяцев. При продвинутых фазах может требоваться ИТК ≥1 года после трансплантации.

Сопроводительная терапия и побочные эффекты

Частые побочные эффекты ИТК: усталость, боль в мышцах/суставах, головная боль, тошнота, рвота, диарея, запор, сыпь, отёки, снижение показателей крови.

Серьёзные препарат-специфичные эффекты:

Нилотиниб: удлинение QT, заболевания сосудов, риск внезапной смерти — ЭКГ мониторинг; оригинальная форма натощак
Дазатиниб: плевральный/перикардиальный выпот, лёгочная гипертензия
Понатиниб: артериальный тромбоз, гипертензия, сердечные события — кардиолог обязателен
Босутиниб: гепатотоксичность, тяжёлая ГИ-токсичность
Асциминиб: панкреатит, гипертензия

Феброй нейтропении — неотложное состояние. Заранее узнайте, куда звонить и обращаться.

Беременность: все ИТК опасны для плода. До начала лечения — обсудить сохранение фертильности.

Непрерывность лечения критически важна — пробелы в приёме ИТК ведут к резистентности.

Ключевые мысли для пациента

ХМЛ вызван единственным спонтанным генетическим изменением — не наследственным и не предотвратимым.
При правильной ИТК-терапии большинство пациентов с ХМЛ могут рассчитывать на нормальную продолжительность жизни.
Никогда не прекращайте и не пропускайте приём ИТК без согласования с врачом.
Мониторинг qПЦР (IS) через 3, 6, 12 месяцев — и регулярно после — обязателен.
При недостижении контрольных точек есть другие ИТК; неудача одного препарата не исчерпывает варианты.
Ремиссия без лечения — реальная цель для части пациентов, но только под наблюдением специалиста.
Лечение в специализированном центре или консультация специалиста по ХМЛ настоятельно рекомендуется.

Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Myeloid Leukemia, 2026 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — July 16, 2025). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines

Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.