Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ДВККЛ): что важно знать пациенту

По материалам NCCN Guidelines for Patients® — Diffuse Large B-Cell Lymphomas, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025)

Что такое ДВККЛ

Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ДВККЛ) — наиболее распространённый тип неходжкинской лимфомы (НХЛ). Она развивается из B-лимфоцитов — разновидности белых кровяных клеток, — которые начинают бесконтрольно размножаться и образуют опухоли. Опухоли чаще всего обнаруживаются в лимфатических узлах, селезёнке, печени, костном мозге или других органах и тканях.

ДВККЛ — быстрорастущий (агрессивный) рак, но вместе с тем хорошо поддающийся лечению. Цель терапии — выздоровление.

Существует много подтипов крупноклеточной B-клеточной лимфомы. Наиболее распространённый — ДВККЛ, неуточнённая (ДВККЛ-НУ). В этом материале также рассматриваются родственные подтипы: первичная медиастинальная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ПМКЛ), высокозлокачественная B-клеточная лимфома (ВЗКЛ), ALK-позитивная КБКЛ, медиастинальная лимфома серой зоны (МЛСЗ) и первичная кожная ДВККЛ, тип нижних конечностей.

Симптомы

Безболезненное увеличение лимфатических узлов (шея, подмышки, пах)
В-симптомы: лихорадка без инфекции, проливные ночные поты, необъяснимая потеря веса >10% за 6 месяцев
Усталость и слабость
Чувство тяжести в животе (увеличение селезёнки или печени)
Одышка или кашель (при поражении средостения)
Симптомы, связанные с поражением конкретного органа (при экстранодальном распространении)

Диагностика

Биопсия — основа диагноза. При возможности предпочтительна эксцизионная или инцизионная биопсия лимфатического узла, а не пункционная. Все образцы должны быть проверены патологом — специалистом по лимфомам (гематопатологом).

Обязательная патологическая панель:

Иммуногистохимия (ИГХ): CD3, CD20, CD10, CD21, BCL2, BCL6, IRF4/MUM1, MYC ± проточная цитометрия
FISH на перестройку MYC (обязательно для всех ДВККЛ); при MYC+: FISH на перестройки BCL2 и BCL6
Кариотип

Молекулярный подтип — из центра зародышевых клеток (ЦЗК/GCB) или не-ЦЗК (non-GCB) — определяется иммунофенотипированием и важен для прогноза и выбора лечения.

Стандартное стадирование:

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Биохимический анализ (CMP), ЛДГ, мочевая кислота
Тестирование на гепатит В и С (риск реактивации ВГВ на фоне ритуксимаба)
Тест на ВИЧ (рекомендован при всех новых диагнозах лимфом)
ПЭТ/КТ всего тела (предпочтительно перед КТ) — золотой стандарт стадирования и оценки ответа
Кардиологическое обследование: ЭКГ + эхокардиография — обязательно перед терапией антрациклинами (доксорубицин)
Расчёт Международного прогностического индекса (МПИ/IPI): возраст, статус ECOG, ЛДГ, стадия, число экстранодальных очагов
Тест на беременность при планировании химио- или лучевой терапии

Дополнительные исследования при показаниях:

Люмбальная пункция (ЛП) ± интратекальная (ИТ) химиотерапия — для оценки ЦНС у пациентов высокого риска: повышенный ЛДГ + >1 экстранодальный очаг; поражение яичка, почки, надпочечника, молочной железы, костного мозга или ЦНС; ВЗКЛ
Биопсия костного мозга ± аспирация — в отдельных случаях
КТ или МРТ головы и шеи с контрастом
Бета-2-микроглобулин; тест на гепатит С
УЗИ мошонки (ДВККЛ может поражать яички)

Стадирование

ДВККЛ стадируется по данным ПЭТ/КТ (система Энн-Арбор, классификация Лугано):

I стадия: поражение одной лимфатической зоны или одного экстранодального очага
II стадия: поражение ≥2 лимфатических зон по одну сторону диафрагмы
II массивная: I–II стадия с опухолевой массой ≥7,5 см
III стадия: поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, или выше диафрагмы + селезёнки
IV стадия: распространение на органы за пределами лимфатической системы (костный мозг, печень, лёгкие и т.д.)

I–II стадии = локализованные; III–IV стадии = распространённые.

Первичное лечение

Основу лечения ДВККЛ составляет химиоиммунотерапия: химиотерапия в сочетании с анти-CD20 моноклональным антителом ритуксимабом.

Предпочтительные режимы первой линии:

R-CHOP (ритуксимаб + циклофосфамид + доксорубицин + винкристин + преднизолон) — мировой стандарт лечения ДВККЛ
Pola-R-CHP (полатузумаб ведотин + ритуксимаб + циклофосфамид + доксорубицин + преднизолон) — предпочтительная альтернатива, особенно при распространённых стадиях

Другие рекомендованные:

DA-EPOCH-R (доза-скорректированный этопозид + преднизолон + винкристин + циклофосфамид + доксорубицин + ритуксимаб) — для некоторых подтипов ДВККЛ и ВИЧ-ассоциированных случаев

При патологии сердца (противопоказан доксорубицин): RCDOP, RCEOP, RGCVP, RCEPP, DA-EPOCH-R

Ослабленным пациентам или старше 80 лет: R-mini-CHOP, RCDOP, RGCVP, RCEPP

Одобренные биосимиляры ритуксимаба (Riabni, Ruxience, Truxima, Hycela) могут быть использованы вместо оригинального препарата.

Количество циклов по стадии:

Стадия	Режим	Циклы
I–II, нет массивного поражения	R-CHOP	3 → рестадирование → +1 цикл (итого 4) или ISRT
I–II, массивная (≥7,5 см)	R-CHOP	6 ± ISRT
III–IV	R-CHOP или Pola-R-CHP	6

Лучевая терапия на поражённые участки (ISRT) может добавляться к химиоиммунотерапии.

Оценка ответа: ПЭТ/КТ выполняется в середине лечения (после 3–4 циклов) и после окончания всех циклов. Категории ответа: полный ответ (ПО), частичный ответ (ЧО), стабилизация, прогрессирование.

Наблюдение после ремиссии: осмотр, анамнез и анализы крови каждые 3–6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно. КТ грудной клетки/брюшной полости/малого таза каждые 6 месяцев в течение 2 лет может рассматриваться у бессимптомных пациентов.

Рецидивирующая и рефрактерная ДВККЛ

Рефрактерная ДВККЛ: заболевание, не ответившее на первичную терапию. Рецидивирующая ДВККЛ: заболевание, вернувшееся после периода ремиссии.

Стратегия лечения определяется временем, прошедшим с момента окончания последней терапии, и тем, является ли пациент кандидатом на трансплантацию или CAR-T-клеточную терапию.

Рецидив <12 месяцев после первой линии (ранний рецидив / рефрактерность):

CD19-направленная CAR-T-клеточная терапия — предпочтительна при наличии возможности:
- Аксикабтаген цилолейцел (Yescarta)
- Лизокабтаген маралейцел (Breyanzi)
- Тизагенлеклейцел (Kymriah)
Бридж-терапия в ожидании CAR-T: DHA-соли платины, GDP, GemOx, ICE, полатузумаб ведотин ± ритуксимаб ± бендамустин, ISRT
Клиническое исследование

Рецидив >12 месяцев после первой линии (поздний рецидив):

Если планируется аутологичная ТГСК: спасительная химиоиммунотерапия (DHA-платина, GDP, ICE, ESHAP, GemOx, MINE ± ритуксимаб) → аутоТГСК при достижении ПО; CAR-T-клеточная терапия или аллогенная ТГСК при ЧО
Если ТГСК не планируется: терапия второй линии (см. ниже), паллиативная ISRT или наилучшая поддерживающая терапия

Предпочтительные режимы второй линии (без ТГСК / с CAR-T):

Эпкоритамаб-bysp (Epkinly) + GemOx
Глофитамаб-gxbm (Columvi) + GemOx
Полатузумаб ведотин ± бендамустин ± ритуксимаб
Полатузумаб ведотин + мосунетузумаб-axgb (Lunsumio)
Тафаситамаб-cxix (Monjuvi) + леналидомид

Третья линия и далее (≥2 предшествующих линии):

CAR-T-клеточная терапия (если ранее не применялась) — предпочтительна
Биспецифические антитела (эпкоритамаб, глофитамаб) — в том числе после ТГСК или CAR-T
Лонкастуксимаб тезирин-lpyl (Zynlonta)
Селинексор (Xpovio)
Брентуксимаб ведотин + леналидомид + ритуксимаб (при CD30+ заболевании)
Аллогенная ТГСК — для отдельных пациентов, достигших второй ремиссии

Специфические подтипы ДВККЛ

Первичная медиастинальная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ПМКЛ) Возникает в средостении (за грудиной), наиболее часто у женщин 30–40 лет. Может вызывать кашель, одышку, синдром верхней полой вены (отёк шеи и лица). Обязателен осмотр гематопатолога. Предпочтительное лечение: 6 циклов DA-EPOCH-R (облучение после ПО не требуется) или R-CHOP ± ISRT. При рецидиве/рефрактерности: пембролизумаб, ниволумаб ± брентуксимаб ведотин, CAR-T-клеточная терапия, ТГСК.

Высокозлокачественная B-клеточная лимфома (ВЗКЛ) — «двойной удар» и «тройной удар» Очень агрессивные лимфомы с одновременными перестройками MYC + BCL2 и/или BCL6. Характерны высокий ЛДГ, частое поражение костного мозга и ЦНС, высокий ИПИ. Профилактика ЦНС (ЛП + ИТ химиотерапия) как правило необходима. R-CHOP, как правило, недостаточен — необходимы интенсивные режимы (DA-EPOCH-R, R-HyperCVAD, R-CODOX-M/R-IVAC) или клиническое исследование.

ALK-позитивная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ALK+ КБКЛ) Редкий подтип, обусловленный мутацией гена ALK. CD20-негативна — ритуксимаб не используется. Настоятельно рекомендуется клиническое исследование. Первая линия: DA-EPOCH, CHOEP, CHOP, HyperCVAD, CODOX-M/IVAC ± ISRT. Рецидив/рефрактерность: ингибиторы ALK 2-го поколения (алектиниб, лорлатиниб) с последующей аллогенной ТГСК.

Медиастинальная лимфома серой зоны (МЛСЗ) Имеет перекрывающиеся черты ПМКЛ и классической лимфомы Ходжкина. Наиболее часто у мужчин 20–40 лет. Обязателен осмотр гематопатолога. При CD20+ добавляется ритуксимаб. Лечение: R-CHOP или Pola-R-CHP ± ISRT (предпочтительно); DA-EPOCH-R (другой рекомендованный). Лечение лучше проводить в центрах с опытом работы с этим редким подтипом.

Первичная кожная ДВККЛ, тип нижних конечностей (ПК-ДВККЛ) Несмотря на название, может встречаться на любом участке кожи (туловище, руки, спина, ягодицы). Проявляется красными или красно-синюшными кожными опухолями — это не рак кожи. Лечение определяется распространённостью поражения:

Солитарная/регионарная (1 зона): RCHOP + ISRT, или только ISRT, или клиническое исследование
Генерализованное только кожное (≥2 несмежных зоны): RCHOP ± ISRT, клиническое исследование
Экстракожное (лимфоузлы, кровь, органы): лечить как системную ДВККЛ по стадии

Сопроводительная терапия и побочные эффекты

Синдром лизиса опухоли (СЛО): быстрое разрушение опухолевых клеток при химиотерапии приводит к поступлению токсических продуктов в кровоток — опасные нарушения электролитного баланса и повреждение почек. Профилактика: гидратация, аллопуринол или расбуриказа, тщательный мониторинг электролитов и функции почек — особенно при высокой опухолевой нагрузке.

Фебрильная нейтропения: лихорадка на фоне низкого числа нейтрофилов — медицинская экстренная ситуация, требующая немедленного внутривенного введения антибиотиков. Сообщайте о повышении температуры незамедлительно.

Синдром выброса цитокинов (СВЦ): может возникать при применении биспецифических антител и CAR-T-клеточной терапии; проявляется лихорадкой, снижением давления, затруднённым дыханием. Ведётся врачебной командой.

Реактивация гепатита В: все пациенты должны быть обследованы перед ритуксимаб-содержащей терапией. Профилактический энтекавир необходим при HBsAg+ или анти-HBc+; продолжается до 12 месяцев после окончания терапии.

Кардиотоксичность: доксорубицин может вызывать кардиомиопатию. Исходная эхокардиография обязательна; функция сердца контролируется в ходе лечения.

Периферическая нейропатия: винкристин нередко вызывает онемение, покалывание или слабость, как правило, начинающиеся с кистей и стоп. Сообщайте о симптомах сразу — может потребоваться коррекция дозы.

Выпадение волос (алопеция): характерно для R-CHOP; как правило, временное, волосы начинают отрастать через 3–6 месяцев после окончания лечения.

Фертильность: химиотерапия может навсегда нарушить способность к деторождению. Вопросы сохранения фертильности (криоконсервация спермы, яйцеклеток или эмбрионов) необходимо обсудить до начала лечения.

Профилактика ЦНС: пациентам высокого риска вводятся интратекально (ИТ) метотрексат или цитарабин во время люмбальной пункции для предотвращения распространения лимфомы на головной и спинной мозг.

Лекарственные взаимодействия: куркума, гинкго билоба, экстракт зелёного чая, зверобой, антиоксиданты, антациды, некоторые сердечно-сосудистые и антидепрессивные препараты могут влиять на эффективность лечения. Сообщайте врачу обо всех принимаемых средствах.

Отдалённые эффекты: вторичные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные нарушения и другие осложнения могут развиться через месяцы или годы после лечения. Регулярное наблюдение обязательно.

Ключевые мысли для пациента

ДВККЛ агрессивна, но хорошо поддаётся лечению и излечима — даже при распространённых стадиях значительная часть пациентов достигает долгосрочной ремиссии.
Точная морфологическая диагностика с FISH-тестированием (MYC, BCL2, BCL6) и молекулярным профилированием критически важна — она напрямую определяет интенсивность и выбор схемы лечения.
R-CHOP или Pola-R-CHP, проводимые по расписанию без необоснованного снижения доз, дают наилучший шанс на выздоровление.
ПЭТ/КТ в середине курса и после его завершения — обязательные контрольные точки для подтверждения ремиссии и определения дальнейшей тактики.
При рецидиве или рефрактерности доступны эффективные варианты спасительного лечения — CAR-T-клеточная терапия и биспецифические антитела. Уточните у онколога вопрос о доступности заблаговременно, поскольку эти методы требуют подготовки.
Лечение в центре с опытом ведения агрессивных лимфом и доступом к CAR-T-клеточной терапии существенно улучшает результаты.
При появлении любых новых симптомов в период наблюдения — лихорадки, ночных потов, новых уплотнений — немедленно обращайтесь к врачу. Раннее выявление рецидива открывает больше лечебных возможностей.

Источник: NCCN Guidelines for Patients® — Diffuse Large B-Cell Lymphomas, 2025 (на основе NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Полный оригинальный документ в свободном доступе: NCCN.org/patientguidelines

Материал предназначен только для информационных целей и не заменяет консультацию лечащего врача.