Мантия аймағы лимфомасы (МАЛ): пациентке нені білу маңызды

NCCN Guidelines for Patients® — Mantle Cell Lymphoma, 2025 материалдары негізінде (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025)

Мантия аймағы лимфомасы дегеніміз не

Мантия аймағы лимфомасы (МАЛ) — лимфа түйіндеріндегі фолликула зародыштық орталығын қоршаған сыртқы жасуша сақинасынан — мантия аймағынан — В-лимфоциттерден дамитын сирек, бірақ емделуге бейімделген қатерлі ауру. МАЛ бұл жасушалар циклин D1 деп аталатын ақуыздың шамадан тыс өндірілуін тудыратын генетикалық өзгерістерді (t(11;14) транслокациясы) алған кезде пайда болады; бұл ақуыз жасушалардың бақылаусыз өсуін іске қосады.

МАЛ — әдетте агрессивті, жылдам өсетін ісік, бірақ кейбір пациенттерде ол индолентті (баяу өсетін) сценарий бойынша дамиды. Өсу қарқыны емдеу таңдауын айтарлықтай анықтайды.

Пациенттердің басым көпшілігі таралған сатыларда (3–4) диагноз алады, өйткені ауру байқалатын белгілер пайда болғанға дейін бірнеше аймаққа таралады. МАЛ басқа лимфомаларға қарағанда асқазан-ішек жолдарын (АІЖ) жиі зақымдайды, сондай-ақ көкбауыр, бауыр, сүйек кемігі мен қан ағысын да.

Жағдайлардың басым бөлігінде МАЛ — радикальды жазылуды болдырмайтын өмір бойы созылатын ауру, бірақ заманауи емдеу ремиссияға жетуге және өмірді айтарлықтай ұзартуға мүмкіндік береді.

Белгілері

Ауырусыз лимфа түйіндерінің ұлғаюы (мойын, қолтық асты, шап) — ең жиі белгі
В-белгілері: қызба, түнгі мол тер, себепсіз салмақ жоғалту
Шаршағыштық пен әлсіздік
Көкбауыр немесе бауырдың ұлғаюы (толулық сезімі, іштегі дискомфорт)
АІЖ белгілері: диарея, нәжіста қан, іштегі ауырсыну
Жиі инфекциялар

Диагностика

Міндетті зерттеулер:

В-белгілерін қамтитын толық анамнез
Физикалық осмотр: лимфа түйіндері, көкбауыр/бауыр мөлшері; функционалдық мәртебе
Лейкоцитарлық формуласы бар ЖҚТ; биохимиялық талдау; ЛДГ; зәр қышқылы; бета-2 микроглобулин
Гепатит В мен С-ге тест (емдеу алдында)
Кеуде, іш қуысы, кіші жамбасқа КТ немесе ПЭТ/КТ (контраспен; қажет болса — мойынға)
ЭхоКГ немесе MUGA-сканирование — антрациклин негізіндегі химиотерапия жоспарланса

Биопсия (диагноз үшін міндетті):

Лимфа түйінінің эксцизиялық немесе инцизиялық биопсиясы қолайлы; қол жетімсіз болса — бейнелеу арқылы трепанобиопсия
Сүйек кемігінің биопсиясы ± аспирация — көрсетілсе
АІЖ эндоскопиясы/колоноскопиясы — АІЖ зақымдалуы күдікті болса (МАЛ-да тән)
Люмбальды пункция — ОЖЖ зақымдалуы күдікті болса

Патологиялық панель:

Маркер	МАЛ кезінде
Циклин D1	Позитивті (негізгі белгі)
CD5, CD20	Позитивті
SOX11	Әдетте позитивті (индолентті МАЛ кезінде жоқ)
CD200, LEF1	Негативті (МАЛ кезінде жоқ)
t(11;14) транслокациясы	Бар (FISH немесе кариотип)
Ki-67	Жоғары = жылдам өсу; пролиферацияны сандық бағалайды

Молекулалық биомаркерлік тестілеу:

TP53 мутациясы — өте маңызды: TP53 мутациясы бар МАЛ — жоғары қауіп, жылдам өседі, стандартты ем нашар тиімді. NCCN TP53-мутирленген МАЛ кезінде клиникалық зерттеуді қатты ұсынады.
Болжам үшін қосымша хромосомалық аномалияларды бағалау

Бластоидты нұсқа: ірі жылдам бөлінетін жасушалары бар сирек ішкі тип; тезірек өседі және емдеу қиынырақ; диагноз кезінде анықталуы немесе кейін дамуы мүмкін.

Сатылау

МАЛ Энн-Арбор жүйесімен сатыланады:

I саты: бір лимфалық аймақ
II саты: диафрагманың бір жағындағы ≥2 лимфалық аймақ
III–IV сатылар: таралған — бірнеше лимфалық аймақ, сүйек кемігі, басқа ағзалар

МАЛ I–II сатыда өте сирек диагноздалады. Пациенттердің дерлік барлығында диагноз кезінде таралған ауру болады.

Емдеу

Баяу өсетін (индолентті) МАЛ

Белгісіз баяу өсетін МАЛ пациенттеріне (жиі SOX11-теріс; ауру сүйек кемігі/қанмен шектелген) белсенді бақылау (watch and wait) тактикасы — емдеусіз жүйелі мониторинг — қолданылуы мүмкін. Тұрақты болса — 2–3 айда бір рет бару. Белгілер пайда болса немесе өсу тездесе — емдеу басталады (TP53 мутациясына қайта бағалаумен).

Ерте МАЛ (I–II сатылар)

Сирек диагноздалады. Нұсқалар:

Зақымдалған учаскелерге сәулелік терапия (ISRT) монорежимде
Химиоиммунотерапия ± сәулелік терапия
Жекелеген жағдайларда белсенді бақылау

Толық жауаптан кейінгі бақылау: 5 жыл бойы 3–6 айда бір осмотр + талдаулар, содан кейін жыл сайын; 2 жыл бойы жылына ≤2 рет КТ.

Таралған МАЛ (III–IV сатылар), жылдам өсетін

Бірінші қатар терапия 2–3 фазадан тұрады:

1-фаза: Алғашқы емдеу — мақсат: ісікті барынша азайту

Агрессивті терапияны көтере алатын пациенттерге:

Режим	Компоненттері
LYMA (қолайлы)	RDHAP → RCHOP
Nordic (қолайлы)	Жоғары дозалы цитарабинмен кезектесетін дозасы реттелген RCHOP/RDHAP
BR → R + ЖД-АраЦ (қолайлы)	Бендамустин + ритуксимаб → ритуксимаб + жоғары дозалы цитарабин
TRIANGLE (қолайлы)	RCHOP + ибрутиниб, RDHAP-пен кезектесе
HyperCVAD+R (басқа)	Циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, дексаметазон + ритуксимаб
RBAC (басқа)	Ритуксимаб, бендамустин, цитарабин

Агрессивті терапияны көтере алмайтын пациенттерге:

Режим
ABR (қолайлы)	Акалабрутиниб + бендамустин + ритуксимаб
BR (қолайлы)	Бендамустин + ритуксимаб
VR-CAP (қолайлы)	Бортезомиб + ритуксимаб + циклофосфамид + доксорубицин + преднизон
RCHOP (қолайлы)
LR (қолайлы)	Леналидомид + ритуксимаб
AR (басқа)	Акалабрутиниб + ритуксимаб

2-фаза: Қосымша (консолидациялық) емдеу — алғашқы терапияға толық жауап болғаннан кейін:

BTK ингибиторымен (акалабрутиниб, ибрутиниб немесе занубрутиниб) таргетті терапия — қазіргі уақытта пациенттердің басым бөлігінде аутологиялық трансплантациядан (ЖДХ/АТДЖ) қолайлы
Жартылай жауап болса: BTK ингибиторы (бұрын қолданылмаса) немесе химиоиммунотерапия
Клиникалық зерттеу

3-фаза: Қолдаушы емдеу — рецидивтің алдын алу немесе кейге шегеру:

Ритуксимаб тамырішілік 8 аптада бір рет, 2–3 жыл бойы
Агрессивті алғашқы терапия болғанда: ритуксимаб + BTK ингибиторы 2 жыл бойы

TP53 мутациясы бар МАЛ

NCCN клиникалық зерттеуді бірінші кезектегі нұсқа ретінде қатты ұсынады.

Клиникалық зерттеу болмаса:

Занубрутиниб + обинутузумаб + венетоклакс (жаңа комбинация)
Агрессивті терапияны көтере алатын пациенттер: TRIANGLE режимі → ритуксимаб q8w × 3 жыл + ибрутиниб × 2 жыл ретінде қолдаушы терапия
Аз агрессивті терапия: аз агрессивті тізімдегі нұсқалар → ритуксимабпен қолдаушы терапия

Рецидивті және рефрактерлі МАЛ

Екінші қатар (қолайлы нұсқалар):

Акалабрутиниб (үздіксіз)
Занубрутиниб (үздіксіз)
Леналидомид + ритуксимаб

Екінші қатар (басқа ұсынылған): ибрутиниб ± ритуксимаб

Екінші қатар (жекелеген жағдайларда): бендамустин + ритуксимаб; DHA-платина-ритуксимаб; GemOx-R; ибрутиниб + венетоклакс; RBAC; венетоклакс ± ритуксимаб

Үшінші қатар және одан кейін — Guide 6 критерийлері:

BTK ингибиторы: тек бұрын қолданылмаса, НЕ ковалентті BTK ингибиторы сәтсіз болғаннан кейін пиртобрутинибке (ковалентті емес BTK ингибиторы) ауысса
CAR-T-жасушалық терапия (брексукабтаген аутолейцел/Tecartus немесе лизокабтаген маралейцел/Breyanzi): тек химиоиммунотерапия МЕН BTK ингибиторынан кейін ғана
Биспецификалық антидене (глофитамаб-gxbm/Columvi): тек CAR-T + пиртобрутиниб кейін, немесе CAR-T мүмкін болмаса
Аутологиялық ГДЖТ (ЖДХ/АТДЖ): тек таңдаулы жағдайларда және тек трансплантация анамнезі болмаса
Аллогендік ГДЖТ: тек МАЛ ремиссиясында МЕН CAR-T-жасушалық терапия жүргізілгеннен кейін ғана

Клиникалық зерттеу рецидивті/рефрактерлі аурудың барлық кезеңдерінде қатты ұсынылады.

Бақылау: 3–6 айда бір рет — осмотр, қан талдаулары, КТ.

Сүйемел терапия

МАЛ емдеуінің жиі жанама әсерлері: шаршау, жүрек айну, құсу, диарея, бас ауруы, қан жасушалары санының азаюы, іш қатуы, инфекциялар, қызба/дірілдеу, тәбеттің төмендеуі, бөртпе, ауыз қуысының кілегейлі қабығының қабынуы, ентігу, жүрек аритмиясы, шаш түсу, перифериялық нейропатия (қол-аяқтарда ұйыю мен иіру).

Паллиативтік мақсаттағы төмен дозалы сәулелік терапия лимфоманы жүйелі емдемей-ақ сүйек ауырсынуы мен басқа жергілікті белгілерді тиімді жеңілдетеді.

Болашақ медициналық көмекті жоспарлау (advance care planning) барлық МАЛ пациенттеріне — тек ауыр науқастарға ғана емес — орынды. Алдын ала жүргізілген сұхбат стрессті азайтады және өмір сапасын жақсартады.

Пациент үшін негізгі ойлар

МАЛ жағдайлардың басым бөлігінде таралған сатыда диагноздалады, бірақ тиімді емдеу тәсілдері бар. Соңғы онжылдықта болжам айтарлықтай жақсарды.
TP53 мәртебеңізді біліңіз — TP53 мутациясы емдеу стратегиясын түбегейлі өзгертеді. Болса — клиникалық зерттеу бірінші кезекте; болмаса — нақты үштік комбинация ұсынылады.
Белгісіз баяу өсетін МАЛ дереу ем жасауды талап етпейді — белсенді бақылау дәлелді тәсіл.
Үш фазалы бірінші қатар терапия (алғашқы → консолидациялық → қолдаушы) күрделі. Әрбір фазаны дәрігермен талқылаңыз және консолидациядағы BTK ингибиторлары мен қолдаудағы ритуксимабтың рөлін түсініңіз.
ЖДХ/АТДЖ (аутологиялық трансплантация) пациенттердің басым бөлігі үшін стандартты консолидация болып есептелмейді — бұл рөлді BTK ингибиторлары алды.
Рецидив кезінде пиртобрутиниб басқа BTK ингибиторларын бұрын қабылдаған пациенттер үшін жаңа мүмкіндік береді.
CAR-T-жасушалық терапия (Tecartus, Breyanzi) — бірнеше рет рецидивтелген МАЛ кезінде күшті нұсқа, бірақ алдын ала химиоиммунотерапия МЕН BTK ингибиторы болуын талап етеді.
Клиникалық зерттеулерді барлық кезеңде қарастырыңыз — МАЛ белсенді зерттеледі, жаңа препараттар жиі пайда болуда.
МАЛ сирек және күрделі болғандықтан, лимфомаларға маманданған орталықта емделу немесе маман кеңесін алу ұсынылады.

Дереккөз: NCCN Guidelines for Patients® — Mantle Cell Lymphoma, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025 негізінде). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Түпнұсқа құжат еркін қолжетімді: NCCN.org/patientguidelines

Материал тек ақпараттық мақсатта берілген және емдеуші дәрігердің кеңесін алмастырмайды.