Ересектердегі Ходжкин лимфомасы: пациентке нені білу маңызды

NCCN Guidelines for Patients® — Hodgkin Lymphoma in Adults, 2025 материалдары негізінде (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Hodgkin Lymphoma Version 2.2025 — January 30, 2025)

Ходжкин лимфомасы дегеніміз не

Ходжкин лимфомасы (ХЛ) — иммундық жүйенің лимфоцит деп аталатын ақ қан жасушаларынан басталатын жоғары жазылатын қатерлі ауру. Басқа лимфомалардан айырмашылығы — Ходжкин лимфомасы жасушалары микроскоп астында ерекше көрінеді: бірнеше ядросы бар аномальды ірі лимфоциттер — Рид-Штернберг жасушалары деп аталады.

ХЛ жиі 15–30 жастағы немесе 55 жастан асқан адамдарда дамиды. Ол әдетте дененің жоғарғы бөлігіндегі лимфа түйіндерінде — мойын, кеуде, қолтық астында — басталады және басқа лимфа түйіндері мен ағзаларға таралуы мүмкін.

Ходжкин лимфомасының 2 түрі:

Классикалық Ходжкин лимфомасы (КХЛ) — ең жиі кездесетін тип. Рид-Штернберг жасушаларымен сипатталады және төрт ішкі түрді қамтиды (нодулярлы склероз, аралас жасушалы, лимфоциттерге бай, лимфоциттер азайған) — барлығы бірдей емделеді.

Нодулярлы лимфоцитарлы-басым Ходжкин лимфомасы (НЛБЛ) — «попкорн тәрізді» жасушалары бар сирек, әдетте баяу өсетін түрі. Кейде агрессивті Ходжкин емес лимфомаға (ДІРВЖЛ) трансформациялануы мүмкін. Емдеу тәсілі КХЛ-ден айтарлықтай өзгеше.

Белгілері

Ауырусыз лимфа түйіндерінің ұлғаюы (мойын, қолтық асты, шап) — ең жиі белгі
В-белгілері: себепсіз қызба (>38°C), түнгі мол тер, 6 ай ішінде себепсіз >10% салмақ жоғалту
Тері қышымасы (прурит)
Айқын шаршағыштық
Алкоголь ішкеннен кейін лимфа түйіндерінде ауырсыну
Ентігу немесе жөтел (кеуде/медиастинум зақымдалса)

Диагностика

Міндетті зерттеулер:

В-белгілерін қамтитын толық анамнез
Физикалық осмотр: лимфа түйіндері, көкбауыр, бауыр; функционалдық мәртебе
Лейкоцитарлық формуласы бар ЖҚТ; ЭТЖ (эритроциттердің тұну жылдамдығы); биохимиялық талдау; бауыр функциялық сынамалары; ЛДГ
ВИЧ тесті; гепатит В/С (ұсынылады)
Жүктілік тесті (қажет болса — химио- немесе сәулелік терапия алдында)
Бассүйектен санға немесе аяқ ұшына дейін ФДГ-ПЭТ/КТ — сатылау мен ем жауабын бағалаудың алтын стандарты

Қажет болғанда орындалатын зерттеулер:

Өкпе функциясының сынамалары — блеомицин (ABVD) жоспарланса
ЭхоКГ немесе MUGA-сканирование — антрациклин (доксорубицин) жоспарланса; аторвастатин тағайындалуы мүмкін
КТ контраспен; кеуде рентгенографиясы (әсіресе үлкен ісік болса)
Сүйек кемігінің биопсиясы — енді жүйелі емес; тек таралған ауруда, қан жасушалары төмен болғанда және ПЭТ-та сүйек кемігінің зақымдалуы жоқта ғана
МРТ контраспен (жекелеген аймақтарда)
Фертильдікті сақтау бойынша кеңес

Биопсия: лимфа түйінінің эксцизиялық немесе инцизиялық биопсиясы қолайлы (инелі аспирациялық биопсия жарамайды). КХЛ диагнозы үшін иммуногистохимиямен CD15+ және CD30+ паттернімен Рид-Штернберг жасушалары анықталуы тиіс.

Довилль критерийлері: ПЭТ жауабы 1–5 шкаласымен бағаланады. 1–3 балл = рак белсенділігі жоқ; 4–5 балл = айтарлықтай қалдық белсенділік бар. Бұл балл емдеу барысында және аяқталғаннан кейінгі тактиканы анықтайды.

Сатылау

Саты	Анықтамасы
I	Бір лимфалық аймақ зақымдалуы (мүмкін + бір экстранодалды ошақ)
II	Диафрагманың бір жағындағы ≥2 лимфалық аймақ
III	Диафрагманың екі жағындағы лимфа түйіндері
IV	Лимфалық жүйеден тыс бірнеше ағзаға таралу (сүйек кемігі, бауыр, өкпе және т.б.)

А/В модификаторы: «В» = В-белгілері бар; «А» = В-белгілері жоқ.

I–II сатылар = ерте КХЛ; III–IV сатылар = таралған КХЛ.

Ерте КХЛ-дің қолайсыз (жоғары қауіпті) белгілері (мыналардың кез келгені):

В-белгілері
Массивті (≥10 см) ісік
Жоғарылаған ЭТЖ
2-ден астам лимфалық аймақ зақымдалуы
Экстранодалды зақымдалу (мысалы, өкпе)

Классикалық Ходжкин лимфомасын (КХЛ) емдеу

Қолайлы ерте КХЛ (I–II саты, қолайсыз белгілер жоқ)

Бастапқы: ABVD-нің 2 циклі → ПЭТ/КТ (Довилль бағасы)

1–2 балл: сәулелік терапия (ISRT) НЕМЕСЕ тағы 2 цикл ABVD; ЭТЖ <50, ≤2 аймақ, экстранодалды ошақтар жоқ болса — сәулесіз 4 цикл AVD мүмкін
3 балл: сәулелік терапия НЕМЕСЕ 4 цикл AVD
4 балл: 2 қосымша цикл ABVD → аралық ПЭТ → 1–3 болса: сәулелік терапия; 4–5 болса: биопсия → позитивті болса: рефрактерлік аурудың емі
5 балл: биопсия → позитивті немесе биопсия мүмкін болмаса: рефрактерлік аурудың емі

Қолайсыз ерте КХЛ (I–II саты, қауіп белгілерімен)

Төрт емдеу жолы:

ABVD жолы: 2 цикл ABVD → ПЭТ → Довилль 1–3 болса: 4 цикл AVD немесе 2 цикл ABVD + ISRT; 4–5 болса: 2 цикл ABVD немесе 2 цикл BrECADD → ISRT

Ниволумаб + AVD жолы: 4 цикл ниволумаб + AVD → ISRT; рестадирование кейін Довилль 1–3 болса: бақылау; 4–5 болса: биопсия

Брентуксимаб ведотин + AVD жолы: 4 цикл BV-AVD → ISRT; Довилль 1–3 болса: бақылау; 4–5 болса: биопсия

BrECADD жолы: 2 цикл BrECADD+Г-КСФ → ПЭТ → 1–3 болса: 2 қосымша цикл BrECADD → жақсы жауап болса: бақылау; 4–5 болса: биопсиямен басшылыққа алу

Таралған КХЛ (III–IV сатылар)

Нашар нәтижелердің қауіп факторлары (Халықаралық прогностикалық балл — МПБ/IPS): жас ≥45, еркек жынысы, IV саты, альбумин <4 г/дл, анемия, лейкоцитоз, лимфоцитопения.

Бірінші қатардың қолайлы режимдері:

Ниволумаб + AVD (6 цикл): Довилль 1–3 → қосымша ем қажет емес; 4–5 → биопсия.

BrECADD + Г-КСФ (2 цикл → ПЭТ → 1–3 болса тағы 2 цикл): Довилль 1–3 → бақылау; 4–5 → биопсия.

Жекелеген жағдайларда қолданылатын режимдер:

BV-AVD + Г-КСФ (6 цикл): 1–3 болса → бақылау (жоғары қауіпті аймақтарға ISRT); 4–5 болса → биопсия
ABVD (2 цикл → ПЭТ → 1–3 болса 4 цикл AVD; 4–5 болса BrECADD × 3 цикл)

Препараттар туралы негізгі ақпарат

ABVD = доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин
BrECADD = брентуксимаб ведотин, этопозид, циклофосфамид, доксорубицин, дакарбазин, дексаметазон + Г-КСФ
BV-AVD = брентуксимаб ведотин + доксорубицин, винбластин, дакарбазин + Г-КСФ
Ниволумаб + AVD = ниволумаб (бақылау нүктесі ингибиторы) + AVD химиотерапия

Брентуксимаб ведотин (BV/Adcetris): ХЛ жасушаларындағы CD30 ақуызына бағытталған антидене-дәрі конъюгаты.

Бақылау нүктесі ингибиторлары (ниволумаб/Opdivo, пембролизумаб/Keytruda): иммунотерапия; иммундық жүйеге рак жасушаларын тануға және жоюға көмектеседі. Сканда иммундық жалауы (псевдопрогрессия) ауру нашарлауын еліктей алады — скан бейнесінен клиникалық жақсару маңызды.

ISRT (зақымдалған учаскелерге сәулелік терапия): тек лимфоманың бастапқы ошақтарына бағытталады, қоршаған ағзалардың сәулеленуін барынша азайтады.

Г-КСФ (гранулоцитарлы колонияны ынталандырушы фактор): BrECADD және BV-AVD құрамындағы өсу факторы, иммундық жүйені қорғайды.

Блеомицин туралы ескерту: өкпе фиброзын тудырады; қарт пациенттерде 2 циклден артық қолдануға болмайды; қолдану алдында өкпе функциясының сынамалары міндетті.

Доксорубицин туралы ескерту: жүрек зақымдалуын тудырады; тағайындамас бұрын эхокардиография міндетті.

Жүктілік кезіндегі КХЛ

КХЛ — жүктілік кезіндегі ең жиі кездесетін қан ауруы. Емдеу мүлде жекелендіріледі.

I триместр: мүмкін болса химиотерапиядан аулақ болу; белгілер басқарылатын болса II–III триместрге дейін кейге шегеру; шұғыл қажет болса — винбластин монотерапиясы
II–III триместр: ABVD ана мен ұрыққа қауіпсіз
Ешқашан қолданылмайтын: ФДГ-ПЭТ, КТ, сәулелік терапия, BV-AVD, интенсивтендірілген BEACOPP
Міндетті команда: онколог, жоғары қауіпті акушер-гинеколог, неонатолог, фармацевт

60 жастан асқан ересектердегі КХЛ

Клиникалық зерттеуге қатысу қатты ұсынылады
Доксорубицин мүмкін болса: ABVD негізіндегі немесе ниволумаб+AVD режимдері
Доксорубицин мүмкін болмаса: брентуксимаб ведотин + дакарбазин немесе ниволумаб; немесе пембролизумаб
Блеомицин: қарт пациенттерде 2 циклден аспауы тиіс; A(B)VD белгісі блеомициннің таңдамалылығын білдіреді

Рефрактерлі және рецидивті КХЛ

Бастапқы рефрактерлік: бірінші желідегі терапияға жауап бермейтін ауру.
Рецидивті: ремиссия кезеңінен кейін оралған ауру.

Рефрактерлі/рецидивті ауруды емдемес бұрын биопсиямен растау міндетті.

Жоғары дозалы химиотерапия + аутологиялық ГДЖТ кандидаттары

Рефрактерлік немесе 3 ай ішіндегі рецидив: 2-желідегі жүйелік терапия → рестадирование:

Довилль 1–3 → аутологиялық ГДЖТ (қолайлы); жоғары рецидив қаупінде брентуксимаб ведотинмен қолдаушы терапия
Довилль 4 → аутоГДЖТ немесе сәулелік терапия ± қосымша жүйелік терапия
Довилль 5 → сәулелік немесе жүйелік терапия; жақсы жауап болса → ГДЖТ (авто- немесе алло-) қарастыру

3 айдан кейінгі рецидив: 2-желідегі терапия ± сәулелік терапия → бастапқы сатыға және ем анамнезіне байланысты ГДЖТ мүмкін.

2-желідегі режимдер:

Бақылау нүктесі ингибиторымен (бұрын иммунотерапия болмаса қолайлы):

Брентуксимаб ведотин + ниволумаб
GVD + пембролизумаб
ICE + ниволумаб немесе пембролизумаб

Бақылау нүктесі ингибиторынсыз:

Брентуксимаб ведотин ± бендамустин
DHAP; GVD + ICE; IGEV; ICE + брентуксимаб ведотин

Жоғары дозалы химиотерапия + ГДЖТ кандидаттары емес

Емдеу жекелендіріледі. Бақылау нүктесі ингибиторы НЕМЕСЕ брентуксимаб ведотин ұсынылады. Таңдау ем анамнезіне байланысты. Иммунотерапия кезінде псевдопрогрессия мүмкін — клиникалық жақсару болса, скан бейнесіне қарамастан ем жалғасуы мүмкін.

НЛБЛ-ді емдеу

НЛБЛ баяу өседі, бірақ кеш рецидивтелуі мүмкін; диагноз кезінде массивті, субдиафрагмальды немесе көкбауыр зақымдалуы болса ДІРВЖЛ-ға трансформациялануы сирек кездеседі.

I және II А сатылар, массивті емес: сәулелік терапия (ISRT). Жалғыз зақымдалған лимфа түйіні толығымен алынса, бақылау нұсқа болуы мүмкін.

I және II А сатылар, массивті: химиотерапия + ритуксимаб (ABVD-R, CHOP-R немесе CVbP-R) + сәулелік терапия

Іргелес емес II А саты: химиотерапия + ритуксимаб ± сәулелік терапия; белгілерді жеңілдету үшін ритуксимаб монотерапия нұсқасы.

I В және II В сатылар: химиотерапия + ритуксимаб + сәулелік терапия

III және IV сатылар: белгілер жоқта бақылау НЕМЕСЕ ритуксимаб монотерапиясы НЕМЕСЕ белгілер үшін химиотерапия + ритуксимаб ± сәулелік терапия

Рефрактерлі/рецидивті НЛБЛ: биопсия міндетті. Трансформация болмаса: ритуксимаб ± бендамустин/DHAP/ICE/IGEV; симптомды массивті ауруда жоғары дозалы химиотерапия + аутоГДЖТ.

Бақылау және ұзақ мерзімді күтім

1–2 жыл: 3–6 айда бір осмотр
3–5 жыл: 6–12 айда бір
5 жылдан кейін: жыл сайын

Бейнелеу: КТ тек клиникалық рецидив күдіктелсе (бақылауға арналған жүйелі ПЭТ сканирование ұсынылмайды). Мойынға сәулелік терапия болса — жыл сайын ТТГ анықтау.

Емдеудің кешіккен ұзақ мерзімді әсерлері — тіршілік еткендердің ең маңызды мәселелері:

Жүрек аурулары: доксорубицин мен медиастинальды сәулелену салдарынан жоғарылаған қауіп. Қан қысымы — кемінде жылына бір рет; 6-жылдан бастап 6–12 айда бір рет липидтер панелі мен аштықтағы глюкоза; бастапқы стресс-тест пен ЭхоКГ, 10 жылда бір рет қайталау.

Қалқанша без патологиясы: мойын/жоғарғы кеудеге сәулелік терапия алған тіршілік еткендердің ~50%-ында гипотиреоз. Жыл сайын ТТГ анықтау.

Екінші қатерлі ісіктер:

Сүт безі рагы: кеудеге сәулелік терапия алған әйелдерге — емдеу аяқталғаннан 8 жыл кейін немесе 40 жасында (қайсысы бірінші келсе) маммография бастау; 10–30 жас аралығында сәуле алынса — жыл сайын сүт безінің МРТ қосу
Өкпе рагы: әсіресе темекі шегушілерде; темекіден бас тарту қолдауы маңызды
Тері, мойын, тоқ ішек, простата: стандартты скрининг ұсынымдарын ұстану

Вакцинация: жыл сайын тұмауға қарсы вакцинация; қажет болғанда басқа вакциналар.

Пациент үшін негізгі ойлар

Ходжкин лимфомасы — ең жазылатын қатерлі аурулардың бірі: ерте сатыдағы пациенттердің басым бөлігі бірінші желідегі ем кезінде жазылады.
В-белгілері маңызды: қызба, түнгі тер және салмақ жоғалту клиникалық маңызды және дәрігерге хабарлануы тиіс — олар сатыны (А немесе В) және ем таңдауын анықтайды.
Аралық ПЭТ/КТ бойынша Довилль балы — маңызды бақылау нүктесі: ол терапияны жалғастыру, күшейту, жеңілдету немесе өзгерту керектігін анықтайды. Баллыңызды және оның мағынасын түсініңіз.
Заманауи қолайлы режимдер (ниволумаб+AVD, BrECADD) ABVD-ге қарағанда нәтижелерді жақсартты және кейбір ұзақ мерзімді токсикалылықты азайтты.
Блеомицин өкпе токсикалылығын тудырады — ол режимге кіретін болса, өкпе функциясының сынамалары міндетті. Қазіргі заманауи режимдердің көпшілігі блеомицинсіз жұмыс істейді.
Доксорубицин жүрек зақымдалуын тудырады — емдеу алдында кардиологиялық бағалау және одан кейін жүйелі мониторинг міндетті.
Кешіккен әсерлер нақты және маңызды — жүрек аурулары мен сүт безі рагы ең маңызды ұзақ мерзімді қауіптер. ХЛ тіршілік еткендерінің мәселелерін түсінетін маманда жыл сайынғы бақылау жазылғаннан ондаған жылдар өткеннен кейін де өте маңызды.
Фертильдікті сақтау — репродуктивтік функцияға нұқсан тигізуі мүмкін кез келген режим алдында талқылануы тиіс; мүмкіндіктер бар және ем басталмай тұрып қолданылса тиімді.
Рефрактерлі/рецидивті КХЛ кезінде: клиникалық зерттеу — бірінші ұсыным; ХЛ тәжірибесі бар орталыққа жүгіну қажет.

Дереккөз: NCCN Guidelines for Patients® — Hodgkin Lymphoma in Adults, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Hodgkin Lymphoma Version 2.2025 — January 30, 2025 негізінде). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Түпнұсқа құжат еркін қолжетімді: NCCN.org/patientguidelines

Материал тек ақпараттық мақсатта берілген және емдеуші дәрігердің кеңесін алмастырмайды.