Созылмалы миелолейкоз (СМЛ): пациентке нені білу маңызды

NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Myeloid Leukemia, 2026 материалдары негізінде (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — July 16, 2025)

СМЛ дегеніміз не

Созылмалы миелолейкоз (СМЛ) — жалғыз, нақты генетикалық аномалиядан туындайтын қан ауруы. Ол 9-хромосоманың бір бөлігі мен 22-хромосоманың бір бөлігі үзіліп, орын ауыстырғанда пайда болады. Нәтижесінде аномальды қысқарған 22-хромосома — Филадельфия (Ph) хромосомасы — түзіліп, онда BCR::ABL1 синтетикалық гені пайда болады.

BCR::ABL1 гені ақ қан жасушаларының (негізінен гранулоциттердің) бақылаусыз өндірілуін қоздыратын аномальды ақуыз шығарады, сау қан жасушаларын ығыстырады және СМЛ-ды тудырады.

Маңызды: BCR::ABL1 тұқым қуаламайды — бұл адамның өмірі барысында дамитын жүре пайда болған мутация. Осы ген анықталса, адамда СМЛ бар.

СМЛ емделуге жақсы бейімделген және кейбір жағдайларда толық жазылуы мүмкін. Дұрыс емдеу кезінде пациенттердің көпшілігі қалыпқа жақын немесе қалыпты өмір сүру ұзақтығын күте алады.

СМЛ фазалары

СМЛ қан мен сүйек кемігіндегі жетілмеген бласт жасушаларының үлесіне қарай үш фаза арқылы прогрессияланады:

Созылмалы фаза (СФ-СМЛ) — диагноз қою кезіндегі ең жиі кездесетін фаза. Бласттар жасушалардың 15%-дан азын құрайды. СМЛ баяу өседі және емдеуге жақсы жауап береді. Терапия сақталса, қалыпты өмір сүру ұзақтығы мүмкін.

Акселерациялық (үдемелі) фаза (АФ-СМЛ) — неғұрлым алдыңғы саты. Мыналардың кез келгені болғанда анықталады: қандағы миелобласттар 15–29%; миелобласттар + промиелоциттер ≥30%; базофилдер ≥20%; тромбоциттер ≤100×10⁹/л, терапиямен байланысты емес; немесе Ph+ жасушаларындағы жаңа хромосомалық мутациялар. СМЛ тезірек өседі және емдеу қиындайды.

Бласттық фаза (БФ-СМЛ, бластты дағдарыс) — ең ауыр және өмірге қауіп төндіретін саты. Қан/сүйек кемігіндегі миелобласттар ≥30% болса (миелоидты бластты дағдарыс) немесе лимфобласттар кез келген мөлшерде артса (лимфоидты бластты дағдарыс) анықталады. Сүйек кемігінен тыс ағзаларға бластты зақымдану да мүмкін. Барлық СМЛ емдеуінің басты мақсаты — бластты фазаға прогрессияны болдырмау.

Белгілері

Пациенттердің көпшілігіне диагноз рутинді қан талдауы кезінде кездейсоқ қойылады. Белгілер болғанда, олар мыналарды қамтуы мүмкін:

Шаршағыштық пен әлсіздік
Сол жақ қабырға астында ауырлық немесе дискомфорт сезімі (көкбауырдың ұлғаюы)
Түнгі тер
Себепсіз салмақ жоғалту
Синяқтардың оңай пайда болуы немесе қанағыштық
Сүйектердегі ауырсыну
Жиі инфекциялар

Диагностика

Диагноз қою кезіндегі стандартты зерттеулер:

Лейкоцитарлық формуласы бар жалпы қан талдауы — әдетте лейкоцитоз, жиі тромбоцитоз; кейде анемия анықталады
Зәр қышқылы мен бауыр функциясын қамтитын биохимиялық талдау
Сүйек кемігінің аспирациясы және биопсиясы — ауруды толық сатылауға (фазаны анықтауға) және Ph-хромосоманы растауға қажет
Перифериялық қандағы BCR::ABL1 үшін qПТЦ (IS) — BCR::ABL1-ді анықтау мен сандық бағалаудың алтын стандарты; диагноз кезінде орындалады
Емдеу басталмас бұрын гепатит В мен С скринингі
Дистресс скринингі
Ph-хромосомасы мен BCR::ABL1 t(9;22) транслокациясына арналған FISH және/немесе кариотип
Мутациялық талдау (НГС) — емге резистенттілік немесе алдыңғы фазалар кезінде BCR::ABL1 киназалық домені мутацияларын анықтау үшін

Қажет болса қосымша зерттеулер:

HLA-типтеу — аллогендік трансплантация жоспарланса
ЭКГ/эхокардиография — жүрек мониторингі үшін, әсіресе нилотиниб немесе понатиниб алдында
Жүктілік тесті — терапияны бастамас бұрын

qПТЦ (IS) — бүкіл емдеу барысындағы негізгі мониторинг құралы. Ол BCR::ABL1 деңгейін Халықаралық шкала (IS) бойынша пайызбен көрсетеді, мұнда 100% — емделмеген пациенттердегі типтік деңгей. Барлық нәтижелер осы стандартталған бастапқы нүктеге қарай бағаланады.

Созылмалы фазадағы қауіп топтары

Емдеуді бастамас бұрын, созылмалы фазадағы СМЛ пациенттеріне жас, көкбауыр мөлшері және қан көрсеткіштері негізінде үш бағалау жүйесінің бірі бойынша қауіп тобы анықталады:

Сокал шкаласы: төмен (<0,8), орта (0,8–1,2), жоғары (>1,2)
Хасфорд (EURO) шкаласы: төмен (≤780), орта (781–1480), жоғары (>1480)
EUTOS ұзақ мерзімді тіршілік (ELTS) шкаласы: төмен (≤1,5680), орта (1,5680–2,2185), жоғары (>2,2185)

Қауіп тобы бірінші қатар препаратын таңдауды анықтайды.

Емдеу

СМЛ тирозинкиназа ингибиторларымен (ТКИ) емделеді — BCR::ABL1 ақуызын блоктайтын және СМЛ-ды қоздыратын жасушалардың бақылаусыз өсуін тоқтататын ауызша қабылданатын таргетті препараттар. Мақсат — 12 ай ішінде BCR::ABL1 деңгейін <1% (IS)-ға дейін төмендету, мүмкіндігінше нөлге жақындату.

Қолжетімді ТКИ:

Препарат	Буын	Ескерту
Иматиниб (Гливек)	1-ші	Алғашқы мақұлданған ТКИ; дженерик бар; қарт және төмен қауіпті пациенттерге жақсы
Бозутиниб (Бозулиф)	2-ші	Бауыр немесе ас қорыту жолы патологиясында аулақ болу; дженерик бар
Дазатиниб (Спрайсел)	2-ші	Өкпе ауруларында аулақ болу; дженерик бар
Нилотиниб (Тасигна)	2-ші	Жүрек патологиясы немесе QT ұзаруы кезінде аулақ болу; дженерик бар; тамақ шектеусіз түрі де бар
Асциминиб (Скембликс)	3-ші (STAMP)	BCR::ABL1-дің басқа учаскесіне әсер етеді; жаңадан диагноз қойылған және алдын ала емделген СМЛ хр. фазасына мақұлданған; жоғары дозада T315I мутациясы кезінде қолайлы; панкреатит анамнезінде қарсы көрсетілген
Понатиниб (Иклузиг)	3-ші	T315I мутациясы кезінде таңдаулы; бірінші қатар ретінде қолданылмайды; елеулі жүрек-қантамыр қауіптері; жүрек мониторингі міндетті

Бірінші қатар терапия — созылмалы фаза:

Төмен қауіп: иматиниб, 2-ші буын ТКИ (бозутиниб, дазатиниб немесе нилотиниб), асциминиб немесе клиникалық зерттеу
Орта немесе жоғары қауіп: 2-ші буын ТКИ немесе асциминиб қолайлы; иматиниб немесе клиникалық зерттеу — басқа ұсынылған нұсқалар

Препарат таңдауы қауіп тобына, қосарланған ауруларға (әсіресе жүрек, өкпе, бауыр), ықтимал дәрілік өзара әрекеттесулерге, пациент ұнатымдарына, препараттың қолжетімділігіне және емдеу мақсаттарына байланысты.

Маңызды дәрілік және тағамдық өзара әрекеттесулер: бірқатар қоспалар мен тағам өнімдері ТКИ тиімділігін төмендетеді — соның ішінде жасыл шай экстракты, куркума, гинкго билоба, зверобой, грейпфрут, нар, карамбола. Дәрігерге барлық қабылданатын препараттар мен қоспалар туралы міндетті түрде хабарлаңыз.

Мониторинг: емге жауап белестері

Емге жауап терапия басталғаннан 3, 6 және 12 айдан кейін, содан кейін жүйелі түрде qПТЦ (IS) арқылы бағаланады.

Негізгі жауап белестері:

Белес	Анықтамасы	Мақсатты мерзімі
Ерте молекулалық жауап (ЕМЖ)	BCR::ABL1 (IS) ≤10%	3 және 6 айда
Толық цитогенетикалық жауап (ТЦЖ)	BCR::ABL1 (IS) ≤1%; Ph-хромосомалар анықталмайды	12 айға дейін
Үлкен молекулалық жауап (ҮМЖ)	BCR::ABL1 (IS) ≤0,1% (3 лог төмендеу)	ТЦЖ-дан кейінгі мақсат
Терең молекулалық жауап (ТМЖ)	BCR::ABL1 (IS) ≤0,01% (MR4.0) немесе ≤0,0032% (MR4.5)	Емдеусіз ремиссияның алғышарты

Емдеу барысында BCR::ABL1-дің кез келген логарифмдік өсуі бірден қайта бағалауды талап етеді — препаратты қабылдауды тексеру, дәрілік өзара әрекеттесулер мен ықтимал резистенттілік мутациялары.

Белестер орындалмаса:

Алғашқы қадам: препаратты қабылдауды және дәрілік өзара әрекеттесулерді бағалау
Нақты қабылдану дәлелденсе: НГС арқылы BCR::ABL1 киназалық домені мутациялық талдауы
BCR::ABL1 (IS) 6 айдан кейін >10% немесе 12 айдан кейін >1% болса: басқа ТКИ-ге ауысу (иматиниб қабылданып жатса — иматинибті емес)
СМЛ маманына жолдауды және/немесе аллогендік трансплантацияны бағалауды қарастыру

Екінші қатар ТКИ таңдауы мутациялық талдау нәтижелеріне байланысты — әртүрлі мутациялар нақты препараттарға резистенттілікті тудырады (мысалы, T315I мутациясы понатиниб пен жоғары дозалы асциминибтен басқа барлық 1-ші және 2-ші буын ТКИ-ге резистентті).

Емдеусіз ремиссия (ЕР)

Жеткілікті уақыт бойы (әдетте ≥2 жыл ТКИ фонындағы ТМЖ) терең молекулалық жауапты (ТМЖ) сақтаған таңдаулы пациенттер тобына мұқият мониторинг кезінде ТКИ-ді тоқтату мүмкіндігі бар — бұл емдеусіз ремиссия деп аталады.

Негізгі шарттар:

Қажетті уақыт бойы тұрақты ТМЖ
Қарқынды мониторингке келісім (алғашқы кезеңде әр 4–6 аптада qПТЦ)
ТКИ алып тастау синдромы туралы хабардарлық (бұлшықет-сүйек ауырулары жиі кездеседі)
BCR::ABL1 0,1% (IS)-дан жоғарыласа: ТКИ-ді бірден қайта бастау

ЕР тек СМЛ-мен жұмыс тәжірибесі бар орталықтарда және тәуекелдер мен артықшылықтарды егжей-тегжейлі талқылаудан кейін жүргізіледі.

СМЛ-дың алдыңғы фазалары

Акселерациялық фазаны емдеу:

Мақсат: бластты фазаға прогрессияны болдырмау
Қолайлы ТКИ: бозутиниб, дазатиниб, нилотиниб, понатиниб (клиникалық зерттеу қолайлы)
Ұзақ мерзімді бақылау үшін: әдетте аллогендік трансплантация қажет

Бластты фазаны емдеу:

Лимфоидты бластты дағдарыс: ЖЛЛ схемасындағы индукциялық химиотерапия + ТКИ (қолайлы), содан кейін аллогендік трансплантация
Миелоидты бластты дағдарыс: ЖМЛ схемасындағы индукциялық химиотерапия + ТКИ (қолайлы), содан кейін аллогендік трансплантация
Клиникалық зерттеу қолжетімді болса — әрдайым қолайлы

Аллогендік гемопоэздік дің жасушаларын трансплантациялау (алло-ГДЖТ): СМЛ-ды толық жазылдыруы мүмкін жалғыз емдеу, бірақ созылмалы фазадағы пациенттердің басым көпшілігіне ол қажет емес. Акселерациялық немесе бластты фазада; ≥2 ТКИ сәтсіздігінде; понатиниб/асциминибке қол жетімділіксіз T315I мутациясы кезінде; немесе егжей-тегжейлі талқылаудан кейін пациент таңдауы бойынша тағайындалады. Сәйкес донорды іздеуді және мамандандырылған орталықта жүргізілуді талап етеді.

Алло-ГДЖТ-дан кейін: 2 жыл бойы 3 айда бір, содан кейін 3–6 айда бір рет qПТЦ (IS) мониторингі. Ph+/BCR::ABL1 сақталса немесе СМЛ рецидивте болса: ТКИ монотерапиясы немесе донор лимфоциттерін инфузиямен (ДЛИ) бірге, не клиникалық зерттеу.

Сүйемел терапия және жанама әсерлер

ТКИ-дің жиі жанама әсерлері: шаршау, жүрек айну, диарея, бұлшықет-сүйек ауырулары, тері бөртпесі, сұйықтық жиналуы (ісіну), қан жасушалары санының азаюы. Ауыр, бірақ сирек кездесетіндер: гепатотоксикалылық, жүрек бұзылыстары (әсіресе нилотиниб, дазатиниб, понатиниб), бүйрек жетімсіздігі, плевралық экссудат (дазатиниб), артериялық оклюзивті оқиғалар (понатиниб, нилотиниб).

Фебрильді нейтропения — шұғыл медициналық жағдай: төмен лейкоциттер фонындағы қызба тез арада тамырішілік антибиотик енгізуді талап етеді.

Маңызды: дәрігермен ақылдаспай ТКИ-ді өз бетінше тоқтатпаңыз немесе дозаны өзгертпеңіз. Дозаны өткізіп жіберу лейкемиялық жасушалардың резистенттілік мутацияларын жинақтауына және жауаптың жоғалуына әкелуі мүмкін.

Фертильдік: ТКИ екі жыныстағы адамдардың фертильдігіне әсер ете алады және ұрықтың дамуына зиян келтіруі мүмкін. Емдеуді бастамас бұрын фертильдікті сақтау мәселелері міндетті түрде талқылануы тиіс. Жүктілік кезінде емдеу қажет болса — маманмен міндетті консультация.

Жүрек мониторингі: нилотиниб алдында ЭКГ міндетті (QT интервалы). Понатиниб терапиясы кезінде кардиолог консультациясы ұсынылады. Пациент қартайып, ТКИ-ді ұзақ мерзімде қабылдауды жалғастырған сайын кардио-онколог қатысуы орынды.

Кешіккен әсерлер: ТКИ-дің ұзақ мерзімді қабылдануы жүрек-қантамыр ауруларын (әсіресе нилотиниб және понатиниб), метаболикалық бұзылыстарды, перифериялық тамырлық ауруды тудыруы мүмкін. Кешіккен әсерлерге назар аудара отырып жүйелі бақылау міндетті.

Пациент үшін негізгі ойлар

СМЛ жалғыз жүре пайда болған генетикалық оқиғадан (BCR::ABL1) туындайды — ол тұқым қуаламайды және өмір салтымен байланысты емес.
Дұрыс емдеу кезінде созылмалы фазадағы СМЛ пациенттерінің көпшілігі қалыпқа жақын өмір сүру ұзақтығын күте алады.
ТКИ-ді дозаны өткізіп жібермей, күн сайын дәл тағайындалғандай қабылдау — емдеу жетістігінің жалғыз маңызды факторы. Дозаны өткізіп жіберу резистенттіліктің және жауаптың жоғалуының себебі болуы мүмкін.
qПТЦ (IS) — дәрігер емдеудің тиімділігін бағалайтын негізгі құрал; нәтижелеріңізді түсініп, әрбір қабылдауда сол туралы сұраңыз.
Жанама әсерлер өмірге кедергі келтірсе — дәрігерге хабарлаңыз, препаратты өз бетінше тоқтатпаңыз. Жанама әсерлерді жоюға болады, ТКИ-ді ауыстыру әрдайым мүмкін.
Емдеусіз ремиссия (ТКИ-ді тоқтату) — мұқият мониторинг кезінде тұрақты терең молекулалық жауапқа жеткен пациенттер үшін нақты мақсат.
СМЛ тәжірибесі бар орталықта немесе СМЛ маманымен кеңескеннен кейін емдеу нәтижелерді айтарлықтай жақсартады.

Дереккөз: NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Myeloid Leukemia, 2026 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — July 16, 2025 негізінде). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Түпнұсқа құжат еркін қолжетімді: NCCN.org/patientguidelines

Материал тек ақпараттық мақсатта берілген және емдеуші дәрігердің кеңесін алмастырмайды.