Созылмалы лимфоцитарлық лейкоз (СЛЛ): пациентке нені білу маңызды

NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Lymphocytic Leukemia, 2026 материалдары негізінде (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — October 10, 2025)

СЛЛ дегеніміз не

Созылмалы лимфоцитарлық лейкоз (СЛЛ) — В-лимфоциттерді, яғни лейкоциттердің бір түрін зақымдайтын қан ауруы. СЛЛ кезінде аномальды В-жасушалар бақылаусыз көбейіп, сау қан жасушаларын ығыстырады және иммундық жүйенің инфекцияларға қарсы тұру қабілетін бұзады.

СЛЛ — әдетте баяу өсетін (индолентті) ісік. Көптеген пациенттер жылдар бойы СЛЛ-мен ешқандай емдеусіз өмір сүреді. Кейбіреулер ешқашан емдеуді қажет етпейді.

СЛЛ және МЛЛ (шағын лимфоцитарлық лимфома) — бір ауру. Айырмашылығы — орналасуда: СЛЛ жасушалары негізінен қан мен сүйек кемігінде, МЛЛ жасушалары — лимфа түйіндерінде болады. Емдеу тәсілі екеуіне бірдей. Ерекше жағдай — МЛЛ I сатысы: сәулелік терапия жазылуға жеткізуі мүмкін.

Бүгінгі күні СЛЛ-ды толық емдеу мүмкін емес, бірақ заманауи емдеу ауруды көп жылдар бойы бақылауға және өмірді айтарлықтай ұзартуға мүмкіндік береді.

Белгілері

СЛЛ алғаш анықталғанда көптеген пациенттерде ешқандай белгі болмайды. Белгілер пайда болса, олар мыналар болуы мүмкін:

Лимфа түйіндерінің ұлғаюы (мойында, қолтық астында, шап аймағында)
Көкбауырдың немесе бауырдың ұлғаюы (іштегі ауырлық немесе кеңею сезімі)
Шаршағыштық пен әлсіздік
В-белгілері: инфекциясыз қызба, түнгі мол тер, себепсіз елеулі салмақ жоғалту
Жиі немесе ауыр инфекциялар
Синяқтардың оңай пайда болуы немесе қанағыштық (тромбоциттер азайғанда)
Ентігу немесе бозарғыштық (анемия кезінде)

Диагностика

Диагнозды растау. СЛЛ диагнозы қан талдауы негізінде қойылады: микролитрге ≥5 000 моноклоналды В-лимфоцит анықталады. Ағынды цитометрия арқылы иммунофенотиптеу СЛЛ-жасушаларының ерекше үлгісін растайды. МЛЛ диагнозы лимфа түйіні биопсиясымен расталады. Сүйек кемігінің биопсиясы тек жекелеген жағдайларда орындалады.

Емдеуді жоспарлауға арналған зерттеулер (терапияның әрбір желісі алдында орындалады):

Лейкоцитарлық формуласы бар жалпы қан талдауы
Кешенді биохимиялық қан талдауы
FISH-зерттеу: del(17p), del(11q), del(13q), трисомия 12
ДНҚ-секвенирлеу: TP53 мутациясы және IGHV мутация мәртебесі (IGHV бір рет анықталады — уақыт өте ол өзгермейді)
Кариотип (күрделі кариотип — ≥3 байланыссыз өзгеріс — жоғары қауіп белгісі)
β2-микроглобулин деңгейі (жоғарылаған — ауру ағымының белсенділігін көрсетеді)

Қажет болған жағдайда қосымша зерттеулер:

Иммуноглобулиндер мөлшері, SPEP/SIFE
Ретикулоциттер, гаптоглобин, тікелей антиглобулиндік тест (ТАТ) — аутоиммундық гемолитикалық анемияны диагностикалауға
ЛДГ, зәр қышқылы
Кеуде, іш қуысы, кіші жамбас КТ (контраспен)
Емдеу басталмас бұрын гепатит В мен С-ге тест
Рихтер трансформациясы күдіктенілсе — бүкіл денеге FDG-ПЭТ/КТ

Биомаркерлер неліктен маңызды. del(17p) және TP53 мутациясы жоғары қауіпті және стандартты химиоиммунотерапияға жауап бермейтін ауруды білдіреді — мұндай пациенттерге ауру сатысына қарамастан таргетті терапия қажет. Мутацияланбаған IGHV аурудың агрессивтірек ағымымен байланысты.

Сатылау

СЛЛ үшін Рай сатылау жүйесі (0–4 сатылар) қолданылады:

0-саты (төмен қауіп): тек лимфоцитоз
1–2 сатылар (орта қауіп): + лимфа түйіндерінің ұлғаюы ± көкбауыр/бауырдың ұлғаюы
3–4 сатылар (жоғары қауіп): + анемия (3-саты) немесе тромбоцитопения (4-саты)

МЛЛ үшін Лугано жүйесі қолданылады (шектеулі: 1–2 сатылар; кең таралған: 3–4 сатылар).

Сата өз алдына емдеуді бастау қажеттілігін анықтамайды.

Емдеуді қашан бастау керек: «бақылау және күту» тактикасы

СЛЛ әдетте баяу өседі, белгілер пайда болғанға дейін ерте емдеуді бастау өмір ұзақтығын арттырмайды. Көптеген пациенттер үшін стандартты тактика — «бақылау және күту» (watch and wait) деп аталатын белсенді бақылау.

Емдеу мына критерийлердің бірі немесе бірнешеуі болғанда басталады:

Аурудың прогрессиясы (лимфоциттердің санының екі есеге өсуі, лимфа түйіндерінің немесе көкбауырдың айтарлықтай ұлғаюы)
В-белгілерінің болуы (қызба, түнгі тер, салмақ жоғалту)
СЛЛ-дан туындаған және стероидтарға жауап бермейтін анемия немесе тромбоцитопения
СЛЛ-ға байланысты ағзалар қызметінің бұзылуы
Сәйкес клиникалық зерттеуге қатысу мүмкіндігі

Бақылау кезеңінде: жүйелі бару, қан талдаулары мен белгілерді бақылау. Бару жиілігі жеке анықталады.

Емдеу

Биомаркерлік тест — атап айтқанда del(17p)/TP53 мутациясы — терапияның әрбір желісі алдында қайталануы керек, өйткені бақылау немесе емдеу барысында жаңа мутациялар пайда болуы мүмкін.

Бірінші қатар терапия. СЛЛ стандартты химиотерапиямен емес, таргетті препараттармен емделеді. Емдеу уақыт жағынан шектеулі (белгілі курс өтіп, тоқтатылады) немесе үздіксіз (прогрессияға немесе төзбеушілікке дейін жалғасады) болуы мүмкін.

Бірінші қатардың қолайлы режимдері:

Режим	Ұзақтығы	Ескерту
Венетоклакс + обинутузумаб	Белгіленген (12 ай)	del(17p)/TP53 жағдайында да қолайлы
Акалабрутиниб ± обинутузумаб	Үздіксіз	Қолайлы; жүрек қаупі төмен
Занубрутиниб	Үздіксіз	Қолайлы; жүрек қаупі төмен
Венетоклакс + акалабрутиниб ± обинутузумаб	Белгіленген	Қолайлы
Венетоклакс + занубрутиниб	Белгіленген	Қолайлы
Ибрутиниб + венетоклакс	Белгіленген	Басқа ұсынылған

BTK ингибиторын бастамас бұрын жүрек-қантамыр қаупін бағалау қажет — BTK ингибиторлары, әсіресе ибрутиниб, жүрек жарақаты мен артериялық гипертензияны тудыруы мүмкін.

Емге жауапты бағалау. Жауап мыналарға жіктеледі: толық ремиссия, жартылай ремиссия, тұрақтандыру немесе прогрессия. Сәтті емдеуден кейін минималды қалдық ауру (МҚА) зерттеуі мүмкін — кәдімгі әдістермен анықталмайтын жалғыз СЛЛ жасушаларын табатын өте сезімтал тест.

Рецидив — ≥6 ай ремиссиядан кейін СЛЛ-дың қайта оралуы.

Екінші қатар терапия. Әдетте препарат сыныбы өзгертіледі: BTK ингибиторынан BCL-2 ингибиторына немесе керісінше. Екінші қатардың қолайлы нұсқалары:

Венетоклакс + обинутузумаб (қолайлы)
Венетоклакс + ритуксимаб
Венетоклакс монотерапия
Акалабрутиниб (үздіксіз) — қолайлы
Занубрутиниб (үздіксіз) — қолайлы
Пиртобрутиниб (ковалентті BTK ингибиторы сәтсіз болғаннан кейін қолайлы ковалентті емес BTK ингибиторы)

Екі қатар таргетті терапиядан кейін (ковалентті BTK ингибиторы да, BCL-2 ингибиторы да қолданылған болса) мыналар мүмкін:

CAR-T-жасушалық терапия: лизокабтаген маралейцел (Breyanzi) ± ибрутиниб — қолайлы
Пиртобрутиниб (бұрын қолданылмаған болса) — қолайлы
PI3K ингибиторлары: дувелисиб (Copiktra), иделалисиб (Zydelig) ± ритуксимаб
Леналидомид ± ритуксимаб
Химиоиммунотерапия: FCR (флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб), бендамустин + ритуксимаб (65 жасқа дейін; del(17p)/TP53 кезінде қолданылмайды)
Алемтузумаб ± ритуксимаб (del(17p)/TP53 кезінде)
Жоғары дозалы метилпреднизолон + ритуксимаб немесе обинутузумаб (del(17p) кезінде)
Аллогендік гемопоэздік дің жасушаларын трансплантациялау — таңдаулы пациенттер үшін
Клиникалық зерттеу

Рихтер трансформациясы

Аз санды пациенттерде СЛЛ агрессивті лимфомаға — көбіне диффузды ірі В-жасушалы лимфомаға (ДІРВЖЛ), сирек — Ходжкин лимфомасына айналады. Бұл Рихтер трансформациясы деп аталады.

Ескертетін белгілер: лимфа түйіндерінің тез ұлғаюы, В-белгілер (қызба, түнгі тер, салмақ жоғалту), ЛДГ-ның өсуі, көкбауырдың ұлғаюынан іштегі ауырсыну.

Диагноз биопсия алу үшін оңтайлы аймақты анықтауға арналған бүкіл денеге FDG-ПЭТ/КТ, содан кейін лимфа түйінінің эксцизиялық немесе инцизиялық биопсиясын қажет етеді.

ДІРВЖЛ-ге трансформацияны емдеу:

ДІРВЖЛ СЛЛ жасушаларынан шықпаған жағдайда: клиникалық зерттеу немесе ритуксимаб негізіндегі химиоиммунотерапия (R-CHOP, DA-EPOCH-R, hyperCVAD-R, OFAR); кейінгі желілерде — CAR-T-жасушалық терапия, иммундық бақылау нүктесі ингибиторлары, биспецификалық антиденелер, BTK ингибиторлары.
ДІРВЖЛ СЛЛ жасушаларынан шыққан болса (немесе шығу тегі белгісіз болса): клиникалық зерттеу қолайлы; BTK ингибиторлары (пиртобрутиниб), иммундық бақылау нүктесі ингибиторлары (ниволумаб ± ибрутиниб, пембролизумаб ± ибрутиниб, атезолизумаб + венетоклакс + обинутузумаб), биспецификалық антиденелер (эпкоритамаб, глофитамаб), CAR-T-жасушалық терапия (аксикабтаген цилолейцел, лизокабтаген маралейцел, тизагенлеклейцел).

Ходжкин лимфомасына трансформацияны емдеу: клиникалық зерттеу қолайлы; өзге жағдайда — Ходжкин лимфомасын емдеудің стандартты режимдері.

Сүйемел терапия

Вакцинация. СЛЛ пациенттерінің иммунитеті бұзылған, ауыр инфекцияларға қауіп жоғары. Ұсынылатын вакциналар:

Тұмауға қарсы (инактивтелген, тірі емес) — жыл сайын
Пневмококк вакцинасы (CDC схемасы бойынша)
COVID-19 вакцинасы
Рекомбинантты (тірі емес) белдемеге қарсы вакцина — BTK ингибиторын қабылдайтын пациенттерге
РСВ-ға (тыныс алу-синцитий вирусы) қарсы вакцина

Тірі вакциналар СЛЛ пациенттеріне мүлде қарсы көрсетілген.

Емдеу барысында инфекциялар профилактикасы:

Алемтузумаб, PI3K ингибиторлары немесе кейбір химиоиммунотерапия кезінде: герпесвирустарға қарсы вирусқа қарсы профилактика (ацикловир); пневмоцистті пневмонияға (PJP) қарсы ТМП-СМК (Бисептол)
Венетоклакс кезінде: нейтрофилдерді бақылау; нейтропенияда — колония ынталандыратын факторлар, саңырауқұлаққа қарсы препараттар немесе фторхинолондар
Гепатит В: СЛЛ терапиясы барысында және аяқталғаннан кейін 12 ай бойы мониторинг жүргізіп, энтекавирмен емдеу
ЦМВ реактивациясы: PI3K ингибиторлары немесе алемтузумаб кезінде ≥4 аптада бір скрининг; ганцикловирмен емдеу
Гипогаммаглобулинемия фонындағы қайталамалы өкпе/синус инфекциялары: ай сайын көктамырішілік иммуноглобулин (ВВИГ) немесе аптасына бір рет тері асты иммуноглобулин

Аутоиммундық цитопениялар. СЛЛ иммундық жүйенің өзінің қан жасушаларына шабуылын тудыруы мүмкін (аутоиммундық гемолитикалық анемия, иммундық тромбоцитопениялық пурпура, таза қызыл жасушалық аплазия). Емдеу нұсқалары: кортикостероидтар, ритуксимаб, ВВИГ, циклоспорин А, элтромбопаг, ромиплостим. Стероидтар тиімсіз болғанда BTK ингибиторлары қолданылуы мүмкін.

Ісік лизисі синдромы (ІЛС). СЛЛ жасушаларының жылдам бұзылуы — әсіресе венетоклакс терапиясының басында — қанға улы заттардың шығуына, электролиттік баланстың қауіпті бұзылуына және бүйрек зақымдалуына әкелуі мүмкін. Профилактика: жеткілікті гидратация, зәр қышқылы деңгейін төмендететін препараттар (аллопуринол, расбуриказа), венетоклаксты дозасын баяу арттыру, электролиттерді бақылау.

BTK ингибиторлары кезінде қанағыштық қаупі. BTK ингибиторлары қан кету мен синяқтар қаупін арттырады. Тромбоциттерді жүйелі бақылау қажет. BTK ингибиторын, тромбоцитке қарсы препаратты және антикоагулянтты бір уақытта қабылдаудан аулақ болу керек. Кіші операциядан 3 күн бұрын/кейін, үлкен операциядан 7 күн бұрын/кейін BTK ингибиторы тоқтатылуы тиіс.

Ісік лапқасы (tumor flare). Леналидомид терапиясы лимфа түйіндерінің уақытша ұлғаюын және белгілердің күшеюін тудыруы мүмкін. Кортикостероидтар мен антигистаминді препараттармен купирленеді.

Екінші ісіктер. СЛЛ пациенттерінде тері рагы (меланома және т.б.) даму қаупі жоғары. Жыл сайын дерматологтың қарауы ұсынылады, сондай-ақ стандартты скрининг бағдарламаларына (простата, сүт безі, мойын жолы, тоқ ішек рагы) қатысу қажет.

Қан құю. Трансфузия қажет болғанда барлық қан препараттары трансфузиямен байланысты «трансплантат-иесіне қарсы» ауруды болдырмау үшін алдын ала сәулеленуі тиіс.

Пациент үшін негізгі ойлар

СЛЛ — әдетте баяу өсетін ауру: көптеген пациенттер ешқашан емдеуді қажет етпейді, ал белгілер пайда болғанға дейін ерте емдеуді бастау өмір ұзақтығын арттырмайды.
«Бақылау және күту» тактикасы — немқұрайдылық емес, жүйелі бақылаумен дәлелді медициналық стратегия.
Биомаркерлік тест (del(17p), TP53, IGHV, кариотип) терапияның әрбір желісі алдында міндетті — ол сізге қандай емдеу қолайлы екенін тікелей анықтайды.
Заманауи таргетті препараттар (BTK ингибиторлары, BCL-2 ингибиторлары) СЛЛ болжамын өзгертті — пациенттердің көпшілігінде басқарымды жанама әсерлермен тиімді бақылауды қамтамасыз етеді.
Белгіленген мерзімді терапия мен үздіксіз терапия арасындағы, сондай-ақ әртүрлі препарат сыныптары арасындағы таңдауды дәрігермен бірге жасаған жөн — ісік биологиясын, қосарланған ауруларды және пациенттің жеке жағдайын ескере отырып.
СЛЛ агрессивті лимфомаға трансформацияланған жағдайда (Рихтер трансформациясы) мамандандырылған орталықта жылдам диагностика мен емдеу өте маңызды.
Клиникалық зерттеуге қатысуды терапияның кез келген желісінде қарастырған жөн.

Дереккөз: NCCN Guidelines for Patients® — Chronic Lymphocytic Leukemia, 2026 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2026 — October 10, 2025 негізінде). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Түпнұсқа құжат еркін қолжетімді: NCCN.org/patientguidelines

Материал тек ақпараттық мақсатта берілген және емдеуші дәрігердің кеңесін алмастырмайды.