Диффузды ірі B-жасушалы лимфома (ДІРВЖЛ): пациентке нені білу маңызды

NCCN Guidelines for Patients® — Diffuse Large B-Cell Lymphomas, 2025 материалдары негізінде (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025)

ДІРВЖЛ дегеніміз не

Диффузды ірі B-жасушалы лимфома (ДІРВЖЛ) — Ходжкин емес лимфоманың (ХЕЛ) ең жиі кездесетін түрі. Ол B-лимфоциттерден — лейкоциттердің бір түрінен — дамиды: олар бақылаусыз көбейіп, ісіктер түзеді. Ісіктер жиі лимфа түйіндерінде, көкбауырда, бауырда, сүйек кемігінде немесе денедегі кез келген ағза мен тіндерде табылады.

ДІРВЖЛ — жылдам өсетін (агрессивті) ауру, бірақ сонымен бірге емделуге жақсы бейімделген. Емдеудің мақсаты — жазылу.

Ірі B-жасушалы лимфоманың көптеген ішкі түрлері бар. Ең жиі кездесетіні — ДІРВЖЛ, нақтыланбаған (ДІРВЖЛ-НА). Бұл материалда туысқан ішкі түрлер де қарастырылады: бастапқы медиастинальды ірі B-жасушалы лимфома (БМІЖЛ), жоғары дәрежелі B-жасушалы лимфома (ЖДЖЛ), ALK-позитивті ІЖКЛ, медиастинальды сұр аймақ лимфомасы (МСАЛ) және бастапқы тері ДІРВЖЛ, аяқ түрі.

Белгілері

Ауырусыз лимфа түйіндерінің ұлғаюы (мойын, қолтық асты, шап)
В-белгілері: инфекциясыз қызба, түнгі мол тер, 6 ай ішінде себепсіз >10% салмақ жоғалту
Шаршағыштық пен әлсіздік
Іштегі ауырлық (көкбауыр немесе бауырдың ұлғаюы)
Ентігу немесе жөтел (медиастиналдық зақымдалуда)
Нақты ағзаның зақымдалуына байланысты белгілер (экстранодалды таралуда)

Диагностика

Биопсия — диагноздың негізі. Мүмкін болса инелі биопсиядан гөрі лимфа түйінін толық немесе ішінара алатын биопсия қолайлы. Барлық үлгілерді лимфома диагностикасы маманы (гематопатолог) тексеруі тиіс.

Міндетті патологиялық панель:

Иммуногистохимия (ИГХ): CD3, CD20, CD10, CD21, BCL2, BCL6, IRF4/MUM1, MYC ± ағынды цитометрия
MYC қайта құрылуына FISH (барлық ДІРВЖЛ үшін міндетті); MYC+ болса: BCL2 және BCL6 қайта құрылуларына FISH
Кариотип

Молекулалық ішкі тип — зародыштық орталық B-жасушалы (ЗОБ/GCB) немесе ЗОБ-тан тыс (non-GCB) — иммунофенотиптеу арқылы анықталады және болжам мен емдеуді таңдауда маңызды.

Стандартты сатылау зерттеулері:

Лейкоцитарлық формуласы бар жалпы қан талдауы
Биохимиялық талдау (CMP), ЛДГ, зәр қышқылы
Гепатит В мен С-ге тест (ритуксимаб фонындағы ВГВ реактивациясы қаупі)
ВИЧ-тест (барлық жаңа лимфома диагнозтарында ұсынылады)
Бүкіл денеге ПЭТ/КТ (КТ-дан қолайлы) — сатылау мен ем жауабын бағалаудың алтын стандарты
Жүрек зерттеуі: ЭКГ + эхокардиография — антрациклин терапиясы (доксорубицин) алдында міндетті
Халықаралық прогностикалық индекс (ХПИ/IPI) есебі: жас, ECOG функционалдық мәртебесі, ЛДГ деңгейі, саты, экстранодалды ошақтар саны
Химио- немесе сәулелік терапия жоспарланса жүктілік тесті

Қажет болғанда қосымша зерттеулер:

Люмбальды пункция (ЛП) ± интратекалды (ИТ) химиотерапия — жоғары қауіпті пациенттерде ОЖЖ бағалауы үшін: жоғары ЛДГ + >1 экстранодалды ошақ; аталық без, бүйрек, бүйрекүсті без, сүт безі, сүйек кемігі немесе ОЖЖ зақымдалуы; ЖДЖЛ
Сүйек кемігінің биопсиясы ± аспирация — жекелеген жағдайларда
Бас пен мойынның КТ немесе МРТ (контраспен)
Бета-2-микроглобулин; гепатит С-ге тест
Мошонка УДЗ (ДІРВЖЛ аталық бездерді зақымдауы мүмкін)

Сатылау

ДІРВЖЛ ПЭТ/КТ мәліметтері бойынша сатыланады (Энн-Арбор жүйесі, Лугано жіктемесі):

I саты: бір лимфалық аймақ немесе бір экстранодалды ошақ
II саты: диафрагманың бір жағындағы ≥2 лимфалық аймақ
II массивті: ≥7,5 см ісік массасы бар I–II саты
III саты: диафрагманың екі жағындағы лимфа түйіндері немесе диафрагма үстінде + көкбауыр
IV саты: лимфалық жүйеден тыс ағзаларға таралуы (сүйек кемігі, бауыр, өкпе және т.б.)

I–II сатылар = шектеулі; III–IV сатылар = таралған.

Алғашқы емдеу

ДІРВЖЛ-ді емдеудің негізі — химиоиммунотерапия: химиотерапияны анти-CD20 моноклоналды антидене ритуксимабмен біріктіру.

Бірінші қатардың қолайлы режимдері:

R-CHOP (ритуксимаб + циклофосфамид + доксорубицин + винкристин + преднизолон) — ДІРВЖЛ-ді емдеудің жаһандық стандарты
Pola-R-CHP (полатузумаб ведотин + ритуксимаб + циклофосфамид + доксорубицин + преднизолон) — қолайлы балама, әсіресе таралған сатыларда

Басқа ұсынылған:

DA-EPOCH-R (дозасы реттелген этопозид + преднизолон + винкристин + циклофосфамид + доксорубицин + ритуксимаб) — кейбір ДІРВЖЛ ішкі түрлері мен ВИЧ-байланысты жағдайларда

Жүрек патологиясында (доксорубицин қарсы көрсетілген): RCDOP, RCEOP, RGCVP, RCEPP, DA-EPOCH-R

Жағдайы нашарлаған немесе 80 жастан асқан пациенттерде: R-mini-CHOP, RCDOP, RGCVP, RCEPP

FDA мақұлдаған ритуксимаб биосимиляры (Riabni, Ruxience, Truxima, Hycela) пайдалануы мүмкін.

Сатыға қарай цикл саны:

Саты	Режим	Циклдар
I–II, массивті емес	R-CHOP	3 → қайта сатылау → +1 цикл (барлығы 4) немесе ISRT
I–II, массивті (≥7,5 см)	R-CHOP	6 ± ISRT
III–IV	R-CHOP немесе Pola-R-CHP	6

Зақымдалған учаскелерге сәулелік терапия (ISRT) химиоиммунотерапияға қосылуы мүмкін.

Жауапты бағалау: ПЭТ/КТ емдеу ортасында (3–4 циклден кейін) және барлық циклдар аяқталғаннан кейін орындалады. Жауап санаттары: толық жауап (ТЖ), жартылай жауап (ЖЖ), тұрақтандыру, прогрессия.

Ремиссиядан кейінгі бақылау: 5 жыл бойы 3–6 айда бір рет осмотр, анамнез жинау және қан талдаулары, содан кейін жыл сайын. Белгісіз пациенттерде КТ кеуде/іш қуысы/кіші жамбас 2 жыл бойы 6 айда бір рет қарастырылуы мүмкін.

Рецидивті және рефрактерлі ДІРВЖЛ

Рефрактерлі ДІРВЖЛ: алғашқы терапияға жауап бермеген ауру. Рецидивті ДІРВЖЛ: ремиссия кезеңінен кейін оралған ауру.

Емдеу стратегиясы соңғы терапия аяқталғаннан бергі уақытқа және пациенттің трансплантация немесе CAR-T-жасушалық терапияға кандидаттығына байланысты.

Бірінші желідеуден кейін <12 ай ішіндегі рецидив (ерте рецидив / рефрактерлік):

CD19-бағытталған CAR-T-жасушалық терапия — мүмкіндік болса қолайлы:
- Аксикабтаген цилолейцел (Yescarta)
- Лизокабтаген маралейцел (Breyanzi)
- Тизагенлеклейцел (Kymriah)
CAR-T күткенде бридж-терапия: DHA-платина тұздары, GDP, GemOx, ICE, полатузумаб ведотин ± ритуксимаб ± бендамустин, ISRT
Клиникалық зерттеу

Бірінші желідеуден кейін >12 ай ішіндегі рецидив (кеш рецидив):

Аутологиялық ГДЖТ жоспарланса: платина негізіндегі химиоиммунотерапия (DHA-платина, GDP, ICE, ESHAP, GemOx, MINE ± ритуксимаб) → ТЖ қол жеткізілсе аутоГДЖТ; ЖЖ болса CAR-T-жасушалық терапия немесе аллогендік ГДЖТ
ГДЖТ жоспарланбаса: екінші қатар терапия (төменде), паллиативтік ISRT немесе үздік қолдаушы терапия

Екінші қатардың қолайлы режимдері (ГДЖТ жоқ / CAR-T жағдайы):

Эпкоритамаб-bysp (Epkinly) + GemOx
Глофитамаб-gxbm (Columvi) + GemOx
Полатузумаб ведотин ± бендамустин ± ритуксимаб
Полатузумаб ведотин + мосунетузумаб-axgb (Lunsumio)
Тафаситамаб-cxix (Monjuvi) + леналидомид

Үшінші қатар және одан кейін (≥2 алдыңғы желі):

CAR-T-жасушалық терапия (бұрын қолданылмаса) — қолайлы
Биспецификалық антиденелер (эпкоритамаб, глофитамаб) — ГДЖТ немесе CAR-T-дан кейін де қолдануға болады
Лонкастуксимаб тезирин-lpyl (Zynlonta)
Селинексор (Xpovio)
Брентуксимаб ведотин + леналидомид + ритуксимаб (CD30+ ауруда)
Аллогендік ГДЖТ — екінші ремиссияға жеткен таңдаулы пациенттер үшін

ДІРВЖЛ-дің ерекше ішкі түрлері

Бастапқы медиастинальды ірі B-жасушалы лимфома (БМІЖЛ) Медиастинумда (төс сүйегінің артында) пайда болады, 30–40 жасындағы әйелдерде жиі кездеседі. Жөтел, ентігу, жоғарғы қуыс вена синдромын (мойын-бет ісінуі) тудыруы мүмкін. Гематопатологтың тексеруі міндетті. Қолайлы емдеу: DA-EPOCH-R 6 цикл (ТЖ-дан кейін сәулелік терапия қажет емес) немесе R-CHOP ± ISRT. Рецидив/рефрактерлікте: пембролизумаб, ниволумаб ± брентуксимаб ведотин, CAR-T-жасушалық терапия, ГДЖТ.

Жоғары дәрежелі B-жасушалы лимфома (ЖДЖЛ) — «қос соққы» және «үштік соққы» MYC + BCL2 және/немесе BCL6 бір уақытта қайта құрылуы бар өте агрессивті лимфомалар. Жоғары ЛДГ, сүйек кемігі мен ОЖЖ-нің жиі зақымдалуы, жоғары ХПИ тән. ОЖЖ профилактикасы (ЛП + ИТ химиотерапия) әдетте қажет. R-CHOP, әдетте, жеткіліксіз — қарқынды режимдер (DA-EPOCH-R, R-HyperCVAD, R-CODOX-M/R-IVAC) немесе клиникалық зерттеу қажет.

ALK-позитивті ірі B-жасушалы лимфома (ALK+ ІЖКЛ) ALK гені мутациясынан туындайтын сирек ішкі тип. CD20-теріс — ритуксимаб қолданылмайды. Клиникалық зерттеу өте ұсынылады. Бірінші қатар: DA-EPOCH, CHOEP, CHOP, HyperCVAD, CODOX-M/IVAC ± ISRT. Рецидив/рефрактерлікте: 2-ші буын ALK ингибиторлары (алектиниб, лорлатиниб) + аллогендік ГДЖТ.

Медиастинальды сұр аймақ лимфомасы (МСАЛ) БМІЖЛ мен классикалық Ходжкин лимфомасының қабаттасқан белгілері бар. 20–40 жасындағы еркектерде жиі кездеседі. Гематопатологтың тексеруі міндетті. CD20+ болса ритуксимаб қосылады. Емдеу: R-CHOP немесе Pola-R-CHP ± ISRT (қолайлы); DA-EPOCH-R (басқа ұсынылған). Бұл сирек ішкі тіппен жұмыс тәжірибесі бар орталықтарда емдеген жөн.

Бастапқы тері ДІРВЖЛ, аяқ түрі (БТ-ДІРВЖЛ) Атауына қарамастан денедің кез келген жерінде (кеуде, қолдар, арқа, жамбас) кездесуі мүмкін. Қызыл немесе қызыл-көк тері ісіктері түрінде көрінеді — бұл тері рагы емес. Зақымдану аймағына қарай емдеу:

Солитарлы/аймақтық (1 аймақ): RCHOP + ISRT, немесе тек ISRT, немесе клиникалық зерттеу
Жалпыланған тері ғана (≥2 іргелес емес аймақ): RCHOP ± ISRT, клиникалық зерттеу
Тері сыртында (лимфа түйіндері, қан, ағзалар): сатыға сәйкес жүйелік ДІРВЖЛ ретінде емдеу

Сүйемел терапия және жанама әсерлер

Ісік лизисі синдромы (ІЛС): химиотерапия кезіндегі ісік жасушаларының жылдам бұзылуы қанға улы заттарды шығарады — электролиттік тепе-теңдіктің қауіпті бұзылуы мен бүйрек зақымдалуы. Алдын алу: гидратация, аллопуринол немесе расбуриказа, электролиттер мен бүйрек функциясының мұқият мониторингі — әсіресе ісік жүктемесі жоғары болса.

Фебрильді нейтропения: төмен нейтрофил фонындағы қызба — шұғыл медициналық жағдай, тез арада тамырішілік антибиотик енгізуді талап етеді. Температура көтерілгенде бірден хабарлаңыз.

Цитокин шығарылу синдромы (ЦШС): биспецификалық антиденелер мен CAR-T-жасушалық терапия кезінде дамуы мүмкін; қызба, қан қысымының төмендеуі, тыныс алу қиындауымен көрінеді. Дәрігерлік топ басқарады.

Гепатит В реактивациясы: барлық пациенттерді ритуксимаб негізіндегі терапия алдында скрининг жасау керек. HBsAg+ немесе анти-HBc+ пациенттерде профилактикалық энтекавир қажет; терапия аяқталғаннан кейін 12 айға дейін жалғасады.

Кардиотоксикалылық: доксорубицин кардиомиопатияны тудыруы мүмкін. Бастапқы эхокардиография міндетті; емдеу барысында жүрек функциясы бақыланады.

Перифериялық нейропатия: винкристин жиі онемеу, иіру немесе әлсіздікті тудырады, әдетте қол мен аяқ ұшынан басталады. Белгілерді бірден хабарлаңыз — дозаны түзету қажет болуы мүмкін.

Шаш түсу (алопеция): R-CHOP кезінде жиі кездеседі; әдетте уақытша, шаш емдеу аяқталғаннан 3–6 айдан кейін өсе бастайды.

Фертильдік: химиотерапия тұрақты түрде ұрпақ қалдыру қабілетін бұзуы мүмкін. Фертильдікті сақтау мәселелерін (сперманы, жұмыртқа жасушасын немесе эмбрионды мұздату) емдеу басталмас бұрын талқылап, маманға жолдаңыз.

ОЖЖ профилактикасы: жоғары қауіпті пациенттерге люмбальды пункция кезінде тікелей жұлын сұйықтығына (интратекалды) метотрексат немесе цитарабин енгізіледі — лимфоманың ми мен жұлынға таралуын болдырмау үшін.

Дәрілік өзара әрекеттесулер: куркума, гинкго билоба, жасыл шай экстракты, зверобой, антиоксиданттар, антацидтер, кейбір жүрек-қантамыр және антидепрессант препараттары емдеу тиімділігіне әсер етуі мүмкін. Барлық қабылданатын дәрілер мен қоспалар туралы дәрігерге хабарлаңыз.

Кешіккен әсерлер: екінші ісіктер, жүрек-қантамыр аурулары, когнитивтік бұзылыстар және емдеуден туындаған басқа асқынулар айлар немесе жылдар өткен соң пайда болуы мүмкін. Жүйелі бақылау міндетті.

Пациент үшін негізгі ойлар

ДІРВЖЛ агрессивті, бірақ емделуге жақсы бейімделген және жазылуы мүмкін — тіпті таралған сатыларда да пациенттердің айтарлықтай бөлігі ұзақ мерзімді ремиссияға жетеді.
FISH тестімен (MYC, BCL2, BCL6) дәл морфологиялық диагностика пен молекулалық профильдеу өте маңызды — ол емдеу қарқындылығы мен режимін тікелей анықтайды.
R-CHOP немесе Pola-R-CHP-ні кестеге сай, негізсіз дозаны азайтпай жүргізу жазылуға ең жақсы мүмкіндік береді.
Емдеу ортасындағы және аяқталғаннан кейінгі ПЭТ/КТ — ремиссияны растау және келесі тактиканы анықтау үшін міндетті бақылау нүктелері.
Рецидив немесе рефрактерлік кезінде тиімді нұсқалар бар — CAR-T-жасушалық терапия және биспецификалық антиденелер. Бұл әдістер дайындық уақытын талап ететіндіктен, онкологпен сәйкестілік мәселесін алдын ала нақтылаңыз.
Агрессивті лимфомаларды емдеу тәжірибесі бар, CAR-T-жасушалық терапияға қолжетімділігі бар орталықта емделу нәтижелерді айтарлықтай жақсартады.
Бақылау кезінде кез келген жаңа белгілер — қызба, түнгі тер, жаңа ісіктер — пайда болса дереу дәрігерге жүгіріңіз. Рецидивді ерте анықтау емдеу мүмкіндіктерін кеңейтеді.

Дереккөз: NCCN Guidelines for Patients® — Diffuse Large B-Cell Lymphomas, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, B-Cell Lymphomas Version 2.2025 — February 10, 2025 негізінде). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Түпнұсқа құжат еркін қолжетімді: NCCN.org/patientguidelines

Материал тек ақпараттық мақсатта берілген және емдеуші дәрігердің кеңесін алмастырмайды.