Вальденстрём макроглобулинемиясы (ВМ): пациентке нені білу маңызды

NCCN Guidelines for Patients® — Waldenström Macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic Lymphoma, 2025 материалдары негізінде (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 3.2025 — February 6, 2025)

Вальденстрём макроглобулинемиясы дегеніміз не

Вальденстрём макроглобулинемиясы (ВМ) — B-лимфоциттерден, яғни лейкоциттердің бір түрінен бастау алатын сирек, баяу өсетін қан ауруы. ВМ кезінде жалғыз иммундық жасуша генетикалық өзгерістерге ұшырап, аномальды лимфоциттерге, плазмалық жасушаларға және лимфоплазмоцитарлық жасушаларға (екеуінің аралық түріне) айналады. Олардың жиынтығы ВМ жасушалары деп аталады.

ВМ жасушалары екі жерге зиян тигізеді:

Сүйек кемігіндегі сау қан жасушаларын ығыстырып, анемияға, инфекцияларға және қанағыштыққа себеп болады.
Жалғыз аномальды антидене — иммуноглобулин M (IgM) — иммуноглобулиннің бес түрінің ең ірісін — шамадан тыс өндіреді. Қандағы IgM артып кетсе, қан қоюланады — бұл гипервязкость синдромы деп аталатын қауіпті жағдай.

ВМ және лимфоплазмоцитарлы лимфома (ЛПЛ) тығыз байланысты. ЛПЛ — ауру; ВМ — оның ең жиі кездесетін түрі (жоғары IgM деңгейімен сипатталады). Емдеу тәсілі екеуіне бірдей.

Бүгінгі күні ВМ-ны толық жазылдыру мүмкін емес, бірақ көптеген тиімді терапиялар ауруды бақылауда ұстауға, белгілерді жоюға және жылдар бойы жоғары өмір сапасын сақтауға мүмкіндік береді.

Белгілері

ВМ пациенттерінің көпшілігінде жылдар бойы ешқандай белгі болмайды және олар ешқашан емдеуді қажет етпейді. Белгілер пайда болса, олар мыналарды қамтуы мүмкін:

Шаршағыштық пен әлсіздік (ең жиі кездесетін)
Қызба, түнгі тер, себепсіз салмақ жоғалту
Қол-аяқтардағы ұйыю, иіру немесе ауырсыну (перифериялық нейропатия)
Лимфа түйіндерінің, көкбауыр немесе бауырдың ұлғаюы (іш ісінуі)
Синяқтардың оңай пайда болуы, мұрын қанауы немесе қызылиек қанауы
Бас ауруы, бас айналу, көру бұлыңғырлануы немесе қос көрініс, санасының бұлдырауы
Ентігу
Суыққа сезімталдық

ВМ асқынулары мен олардың нақты белгілері:

Асқыну	Мәні	Негізгі белгілер
Гипервязкость синдромы	IgM артықшылығынан қан қоюлануы	Мұрын қануы, бас ауруы, көру бұлыңғырлануы, бас айналу, кеуде ауруы
Анемия	Эритроциттердің азаюы	Шаршау, бас айналу, жүрек соғуының тездеуі, бозарғыштық
Перифериялық нейропатия	IgM антиденелерінің жүйкені зақымдауы	Қол-аяқтарда ұйыю, иіру, жану, әлсіздік
Суық агглютинин ауруы	Суықта эритроциттердің бұзылуы	Шаршау, саусақтардың көгеруі мен ауырсынуы, сарғаю
Криоглобулинемия	Суықта тамырлардың бітелуі	Тері бетінде күлгін дақтар, бу... ауырсынуы, қол-аяқ түсінің өзгеруі
Амилоидоз	Ағзаларда аномальды ақуыздың жиналуы	Салмақ жоғалту, аяқтардың ісінуі, ұйыю, ентігу

Диагностика

Міндетті зерттеулер:

Толық анамнез жинау және физикалық осмотр (лимфа түйіндері, көкбауыр/бауыр мөлшері)
ЖҚТ (әдетте анемия; лейкопения мен тромбоцитопения мүмкін)
Сарысу иммуноглобулин деңгейлері — тән сурет: жоғары IgM, төмен IgA және IgG
Бауыр мен бүйрек функциясының сынамалары
Сүйек кемігінің биопсиясы мен аспирациясы — диагноздың негізі; ВМ жасушаларын растайды; иммунофенотиптеу: sIgM+, CD19+, CD20+, CD5−, CD10−, CD23−
MYD88 мутациясына генетикалық тест — ВМ пациенттерінің >90%-ында бар; диагнозды растайды
Кеуде, іш қуысы, кіші жамбасқа КТ немесе ФДГ-ПЭТ/КТ — лимфа түйіндері мен ағзалардың зақымдалуын бағалауға

Жекелеген жағдайларда орындалатын тесттер:

Қан вязкостілігін өлшеу — гипервязкость синдромы күдікті болса
CXCR4 мутациясына генетикалық тест — BTK ингибиторы (әсіресе ибрутиниб) жоспарланса; CXCR4 мутациясы ибрутинибке жауапты азайтуы мүмкін
Суық агглютининдер мен криоглобулиндер — суықтан туындайтын белгілер болса
Гепатит В, С және ВИЧ-ке тесттер — емдеу алдында (ритуксимаб фонында гепатит В реактивациясы мүмкін)
Неврологиялық тесттер: электромиография, жүйке өткізгіштігін зерттеу, MAG-қа антиденелер — перифериялық нейропатия болса
Көз түбін тексеру — жоғары IgM немесе гипервязкость күдікті болса
Зәр талдаулары; сүйек кемігі немесе май клетчатка биопсиясы — амилоидоз күдікті болса

ВМ диагнозы екі негізгі тапқырды қажет етеді: (1) қандағы аномальды IgM және (2) сүйек кемігіндегі ВМ жасушалары. MYD88 мутациясы және лимфа түйіндері/ағзалардың ұлғаюы диагнозды растайды.

ВМ — өте сирек ауру — тәжірибелі лимфома мамандарының өзі ВМ пациенттерін аз көрген болуы мүмкін. Мүмкіндігінше ВМ тәжірибесі бар орталыққа жүгініңіз немесе екінші пікір алыңыз. Халықаралық Вальденстрём макроглобулинемиясы қоры (IWMF) маман дәрігерлер каталогын iwmf.com сайтында жүргізеді.

Емдеуді қашан бастау керек: бақылау тактикасы

ВМ тек белгілер болғанда ғана емдеуді қажет етеді. ВМ баяу өсетіндіктен, белгісіз пациенттер үшін «бақылау және күту» (емдеусіз белсенді бақылау) тактикасы орынды.

Алдын ала емдеуді бастамаудың себептері:

Ерте емдеу өмір ұзақтығын арттырмайды
Емдеудің жанама әсерлері бар
Препаратты неғұрлым ұзақ қолданса, резистенттілік қаупі соғұрлым жоғары
Болашақта тиімдірек әдістер пайда болуы мүмкін

Бақылау кезінде: IgM деңгейі мен белгілерге байланысты 3 айда бір немесе жылына 2 рет жүйелі бару; IgM деңгейі — ауру белсенділігінің негізгі көрсеткіші.

Емдеу мына жағдайларда басталады:

Маңызды немесе алаңдататын белгілер пайда болғанда
Гипервязкость синдромы болса немесе қаупі туса
Қан жасушалары қауіпті деңгейге дейін төмендесе (ауыр анемия, тромбоцитопения)
ВМ-дан ағза зақымдалуы болса

Плазмаферез (плазма алмасу)

Плазмаферез — ВМ-ды емдеу жолы емес: ол ісік жасушаларының санын азайтпайды. Бұл — негізгі терапияға дайындық кезінде қауіпті белгілерді уақытша жою процедурасы.

Алдын ала плазмаферезге көрсеткіштер:

Гипервязкость синдромының белгілері → плазмаферез дереу, одан кейін бірден негізгі терапия
IgM ≥6 000 мг/дл, гипервязкость белгілері болмаса да → плазмаферезді қарастыру
IgM ≥4 000 мг/дл ритуксимаб терапиясы алдында → IgM вспышкасын болдырмау үшін плазмаферез

IgM вспышкасы: Ритуксимаб IgM-ді апталар немесе айлар бойы кенет және тұрақты жоғарылатуы мүмкін, бұл гипервязкость синдромын тудыруы немесе нашарлатуы мүмкін. Алдын ала плазмаферез бұл қаупі айтарлықтай азайтады.

Процедура: 2–3 сағат; қан алынады, плазма (IgM бар) бөлініп, донорлық плазмаға ауыстырылады, содан кейін қан қайтарылады. Әдетте бірнеше күн ішінде 2–3 сеанс. Әсер уақытша; негізгі терапия плазмаферез аяқталғаннан кейін дереу басталуы тиіс.

Алғашқы емдеу

Алғашқы терапия таргетті препараттарды, химиотерапияны немесе екеуін де қамтиды. Мақсаттар: белгілерді жою, ағза зақымдалу қаупін азайту, IgM деңгейін төмендету.

Бірінші қатардың қолайлы режимдері (алфавиттік тәртіпте):

Бендамустин + ритуксимаб (химиоиммунотерапия)
Ибрутиниб (BTK ингибиторы, ұзақ пероральды терапия)
Ибрутиниб + ритуксимаб
Занубрутиниб (BTK ингибиторы, ұзақ пероральды терапия)

Басқа ұсынылған бірінші қатар режимдері:

Бендамустин (монотерапия)
Бортезомиб + ритуксимаб + дексаметазон (BRD)
Карфилзомиб + ритуксимаб + дексаметазон
Иксазомиб + ритуксимаб + дексаметазон
Ритуксимаб (монотерапия)
Ритуксимаб + циклофосфамид + дексаметазон (RCD)
Ритуксимаб + циклофосфамид + бортезомиб + дексаметазон (RCVD)
Ритуксимаб + циклофосфамид + преднизон

Препараттар сыныптары:

BTK ингибиторлары (ибрутиниб/Имбрувика, занубрутиниб/Брукинса, акалабрутиниб/Калквенс): күнделікті таблеткалар; қатерлі B-жасушаларды тіршілікте ұстайтын BTK ақуызын блоктайды. Тиімділігі сақталғанша үздіксіз қабылдану тиіс — кенет тоқтату ВМ-ның жылдам оралуын тудыруы мүмкін. Операция алдында уақытша тоқтатсаңыз — тек дәрігермен келіскеннен кейін. CXCR4 мутациясы ибрутиниб тиімділігін төмендетеді — оны тағайындар алдында тестілеу ұсынылады. Жанама әсерлер: жүрек жарақаты, гипертония, қанағыштық, инфекциялар (пневмония).

Ритуксимаб (Ритуксан): анти-CD20 моноклоналды антидене; тамырішілік немесе тері астына енгізіледі. Инфузиялық реакция қаупі (әсіресе бірінші енгізуде) — алдын ала дәрілер міндетті. IgM вспышкасы қаупі — қажет болса алдын ала плазмаферез.

Протеасом ингибиторлары (бортезомиб/Велкейд, карфилзомиб/Кипролис, иксазомиб/Нинларо): ритуксимаб пен дексаметазонмен бірге тағайындалады. Бортезомиб перифериялық нейропатияны нашарлатуы мүмкін. Емдеу кезінде және одан кейін бірнеше ай бойы белдемеге қарсы профилактика (вирусқа қарсы препарат) міндетті. Карфилзомиб жүрек, өкпе және бүйрекке ауыр зиян тигізуі мүмкін.

Химиотерапия (бендамустин, циклофосфамид, кладрибин, флударабин): тамырішілік инфузиялар циклдармен. Болашақта аутологиялық дің жасушаларын трансплантациялау (ЖДХ/АТДЖ) мүмкіндігі болса, кладрибин мен флударабиннен аулақ болу немесе оларды шектеу керек: олар дің жасушаларын зақымдайды.

Ем жауабын бақылау

IgM деңгейі — терапия тиімділігінің негізгі көрсеткіші. IgM-нің төмендеуі = ем жұмыс істеуде; IgM-нің өсуі = ауру прогрессиялануда.

Маңызды ескертулер:

Ритуксимаб IgM вспышкасын тудыруы мүмкін (жалған өсу)
Бортезомиб ісік жасушаларын жоймай IgM-ді төмендетуі мүмкін (жалған жақсару)
Кейбір препараттар IgM-ді баяу төмендетеді

IgM деңгейі мен клиникалық деректер сәйкес келмесе, сүйек кемігі биопсиясы қажет.

Алғашқы терапиядан кейін белгілер жойылса: IgM деңгейін өмір бойы мерзімді бақылау; белгілер оралмайынша емдеу қайталанбайды. BTK ингибиторын қабылдайтын пациенттер оны мерзімсіз жалғастырады.

Алғашқы терапиядан кейін белгілер сақталса немесе күшейсе: терапияны өзгерту (төменді қараңыз).

Трансформация: Сирек жағдайда ВМ агрессивті ДІРВЖЛ-ға трансформациялануы мүмкін. Белгілер: себепсіз қызба, түнгі тер, салмақ жоғалту, лимфа түйіндерінің жылдам ұлғаюы. Трансформацияны болдырмау үшін биопсия қажет.

Рецидивті және рефрактерлі ВМ-ны емдеу

ВМ емдеуден кейін — айлар немесе жылдар өтіп — қайтып оралуы (рецидив) жиі кездеседі. Бұл күтілетін жағдай және емделеді.

Бір режим қайтадан ұсынылуы мүмкін, егер ол ұзақ уақыт тиімді болса және жанама әсерлер жеңіл болса.

Басқа терапия ұсынылады, егер:

ВМ бірінші емдеуден кейін 2 жыл ішінде рецидивтелсе
Белгілер бірінші ем кезінде жоғалмаса
Бірінші терапия ауыр жанама әсерлер тудырса

Рецидивті/рефрактерлі ВМ-дың қолайлы режимдері (алфавиттік тәртіп):

Бендамустин + ритуксимаб
Ибрутиниб
Ибрутиниб + ритуксимаб
Ритуксимаб + циклофосфамид + дексаметазон
Занубрутиниб

Басқа ұсынылған режимдер:

Акалабрутиниб
Бортезомиб + ритуксимаб + дексаметазон
Иксазомиб + ритуксимаб + дексаметазон
Ритуксимаб + циклофосфамид + преднизон
Венетоклакс

Жоғары дозалы химиотерапия және аутологиялық дің жасушаларын трансплантациялау (ЖДХ/АТДЖ): бірнеше рет рецидив болған немесе амилоидозы бар таңдаулы пациенттер үшін қарқынды нұсқа. Кезеңдер: (1) ростелік факторлармен дің жасушаларын ынталандыру; (2) дің жасушаларын жинау және мұздату; (3) ісікті жою үшін жоғары дозалы химиотерапия; (4) сүйек кемігін қалпына келтіру үшін дің жасушаларын қайта инфузиялау. Барлыққа қолайлы емес. Болашақта ЖДХ/АТДЖ жоспарланса, флударабин мен кладрибин ерте желіде қолданылмауы тиіс.

Пациент үшін негізгі ойлар

ВМ — сирек, баяу өсетін ауру. Көптеген пациенттер ешқашан емдеуді қажет етпейді. Белгісіз пациенттерге бақылау тактикасы — дәлелді медицинаның орынды стратегиясы.
IgM деңгейінің өзі емдеуге негіз болмайды — белгілер болуы тиіс. Белгісіз IgM өсуі шұғыл емдеуді қажет етпейді.
Гипервязкость синдромы — шұғыл медициналық жағдай: жоғары IgM фонындағы бас ауруы, мұрын қануы және көру бұлыңғырлануы — дереу плазмаферез жасауды талап етеді.
Ибрутинибті тағайындамас бұрын CXCR4 мутациясына тестілеу міндетті — бұл мутация ем тиімділігіне айтарлықтай әсер етеді.
BTK ингибиторларын кенет тоқтатпаңыз — дәрігермен ақылдаспай; ВМ жылдам және агрессивті түрде оралуы мүмкін.
Болашақта ЖДХ/АТДЖ жоспарланатын болса, флударабин мен кладрибиннен аулақ болу керек.
ВМ өте сирек кездесетіндіктен, ВМ маманынан күтім алу немесе кеңес алу маңызды. IWMF маман каталогы iwmf.com сайтында қолжетімді.
Клиникалық зерттеулерді терапияның кез келген кезеңінде қарастырыңыз.

Дереккөз: NCCN Guidelines for Patients® — Waldenström Macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic Lymphoma, 2025 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 3.2025 — February 6, 2025 негізінде). National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

Түпнұсқа құжат еркін қолжетімді: NCCN.org/patientguidelines

Материал тек ақпараттық мақсатта берілген және емдеуші дәрігердің кеңесін алмастырмайды.